腹腔镜胆囊切除前后急性胰腺炎的临床特征分析

田青，张雅敏(天津市第一中心医院，天津300192)



腹腔镜胆囊切除前后急性胰腺炎的临床特征分析

田青，张雅敏(天津市第一中心医院，天津300192)

摘要：目的分析腹腔镜胆囊切除前后急性胰腺炎的临床特点，了解其相关的影响因素。方法回顾性分析30例胆囊切除前急性胆源性胰腺炎(A组)和30例腹腔镜胆囊切除后急性胰腺炎(B组)的临床资料。结果A组的病因均为胆囊结石，且其中24例为胆囊多发小结石；B组占同期所有病因导致急性胰腺炎的8.9%，其中16例为胆源性胰腺炎，6例病因未明，10例为复发性。A组DBIL/TBIL、GGT异常例数均多于B组(P均<0.05)。肝功能检验指标比较两组间差异无统计学意义(P>0.05)。结论胆囊切除前急性胆源性胰腺炎的主要病因是胆囊多发小结石，多数病例DBIL/TBIL(>50%)及GGT高于正常，腹腔镜胆囊切除术后急性胰腺炎的主要病因为胆总管结石，并且具有复发性。

关键词：腹腔镜胆囊切除术；急性胰腺炎；胆结石

急性胰腺炎(AP)是一种常见的急腹症，是一种以胰腺酶激活和胰腺组织自身消化为主要特征的化学性炎症。胆管疾病是AP最主要的病因，胆囊结石又是最为常见的胆管疾病，因此，行胆囊切除术是避免发生AP的有效方法。目前，腹腔镜胆囊切除已经成为首选的手术方式，但胆囊切除术后也有AP反复发作病例[1]。因此，我们对随机抽取的30例腹腔镜胆囊切除前急性胆源性胰腺炎(ABP)与30例腹腔镜胆囊切除后AP的临床资料进行分析，探讨两者的临床特点。

1资料与方法

1.1临床资料天津市第一中心医院于2008年1月～2013年12月共收治AP患者337例，其中42例为腹腔镜胆囊切除后AP，随机抽取30例(B组)；选择同期合并胆囊结石的ABP患者30例(A组)。A组男10例，女20例；年龄25～80岁，平均58岁。6例暴饮暴食后发病，4例既往有胆结石病史，其余20例无明显诱因，最终诊断均为ABP。24例于AP好转后行腹腔镜胆囊切除术或同时胆总管取石术治疗，术后证实为胆囊多发小结石，其中8例合并胆总管结石，切除胆囊病理均提示胆囊炎性改变。B组男10例，女20例；年龄30～81岁，平均58岁。4例发病与饮食有关，其余26例无明确诱因，30例均为曾因胆囊结石而行腹腔镜胆囊切除。胆囊切除时间5 d～15 a，16例<5 a，2例为5 d和7 d，1例为1 a，3例为2 a，4例为3 a，6例为5 a，10例为5～10 a，2例为6 a，2例为7 a，3例为8 a，1例为9 a，2例为10 a，4例>10 a，2例为14 a，2例为15 a。30例中10例有反复发作AP病史，有4例发作AP 1次，3例发作2次，1例发作3次，2例发作4次。诊断为ABP 16例，高脂血症性AP 5例，特发性胰腺炎(IAP)6例。两组性别、年龄的差异无统计学意义(P均>0.05)。

1.2方法

1.2.1诊断及治疗60例AP患者均符合《中国急性胰腺炎诊治指南2013上海》AP诊断标准[2]。ABP符合以下条件：①起病至入院72 h以内；②有急性上腹部疼痛症状；③有胆管系统结石或胆管系统感染；④血尿淀粉酶升高；⑤腹部彩超或CT，MRCP发现胆管系统结石；⑥能排除其他原因引起的胰腺炎。病因治疗：ABP待胰腺炎好转后，针对其胆囊结石、胆总管结石给予手术治疗。

1.2.2资料分析记录两组病例的临床资料，包括性别、年龄、症状缓解时间、CT对胰腺炎症分级、入院当日首次实验室指标，并进行对比分析。比较两组病例血常规和肝功能检验指标，如血白细胞(WBC)、血尿淀粉酶(AMY)、血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)、碱性磷酸酶(ALP)、谷酰转肽酶(GGT)血总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、DBIL/TBIL比值等。

2结果

2.1两组一般资料比较A组的病因均为胆囊结石，且其中24例为胆囊多发小结石；B组占同期所有病因导致急性胰腺炎的比例为8.9%，其中16例为胆源性胰腺炎，主要病因为胆总管结石，6例病因未明，10例为复发性。A组发热6例(20.0%)，腹痛缓解时间(3.9±1.6)d，CT分级D/E级17例(56.7%)，B组分别为15例(50.0%)、(2.2±1.2)d和12例(40.0%)，P均>0.05。两组实验室化验指标比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

2.2两组异常指标比较两组异常生化指标例数，A组WBC 28例、血AMY 26例、尿AMY 26例、TBIL 23例、DBIL 19例、DBIL/TBIL >50% 15例、ALT 24例、GGT 29例、ALP 18例，B组分别为28、30、30、21、13、4、17、19、18例。两组外周血WBC、血尿AMY、TBIL、DBIL、ALT、ALP指标异常例数比较无统计学差异(P均>0.05)，但A组中GGT及DBIL/TBIL >50%异常病例数高于B组(P均<0.05)。

3讨论

随诊因胆囊结石行腹腔镜胆囊切除的病例越来越多，在胆囊切除后出现AP的患者有不断上升的趋势。但有关胆囊切除后AP的临床资料和文献报道较少。国内外有报道胆囊切除后AP发病比例为6.1%～14.0%[3]。我们的研究结果为8.9%与国内外文献报道一致，这一发病比率较高临床中应该予以关注。

ABP必须包括：①在胰腺炎的急性阶段，有胆总管结石的影像学证据；②B超或CT下胆总管直径>1.2 cm；③临床上有肉眼可见的黄疸；④临床上有梗阻性胆管炎的表现[4]。其发病机制：①胆管结石嵌顿Oddi括约肌导致该部位的痉挛水肿，从而导致胆管和胰管共同通道阻塞，致使胆汁逆行进入胰管，从而激活胰酶诱发胰腺炎；②胆管梗阻致使胆管感染时，细菌可经共同通道或经共通的淋巴回流进入胰腺，从而诱发胰腺炎[5]。

腹腔镜胆囊切除后AP的病因，国内报道认为常见为胆源性，B组中30例中16例为胆源性，虽然胆囊切除术去除了胆囊结石，但是并不能完全避免术后AP的发生风险。胆管内结石残留作为腹腔镜胆囊切除后ABP的首要病因已经获得公认。术后胆管结石残留的原因有两个方面：①由于术中机械或者非机械地压力使得一些细小的结石通过了胆囊管而进入到了胆总管导致了术后胆总管的结石残留；②由于术前检查不仔细或检查手段的限制，导致术前已存在胆总管结石未能及时发现[6]。A组有24例胆囊切除术后发现存在胆囊小结石。其他一些影响因素包括：①胆囊切除后的一段时间胆汁会持续不断地流入十二指肠引起Oddi括约肌松弛或者微小结石损伤十二指肠乳头，造成Oddi括约肌痉挛引起胆汁逆流导致ABP。Oddi括约肌的功能异常是导致腹腔镜胆囊切除术发生术后ABP的一个重要原因[7]。②由于腹腔镜手术对肠道功能影响小，术后部分患者自觉症状好转，早期进食过饱或者进食油腻食物较多，造成术后并发AP。B组患者中有4例术后有暴饮暴食史或油腻进食物，提示术后并发的AP与术后饮食控制不佳也有密切联系。③腹腔镜胆囊切除术中过高的气腹压引起胰腺组织缺血和微循环障碍，增加术后AP的发生几率[8]。④当胆囊呈化脓或坏疽性改变时可因细菌移位出现AP[9]。

B组中有6例未发现明确病因，归于IAP，占20.0%。AP协作组统计我国12所三甲医院收治的AP患者共6 223例，发现IAP占19.7%[10]。此结果可能受目前的临床诊断技术水平的影响，随着像内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)、超声内镜(EUS)等技术在临床上的广泛应用，一些IAP患者的病因可以得到进一步的明确。有学者认为，胆总管中微小胆石或胆泥实际上是IAP患者的病因[11]，这些微小结石在AP出现后已经进入肠道，临床不易发现。

在排除了其他肝病、胰腺肿瘤后，血清ALT的升高有助于术后胆源性胰腺炎的诊断。国外文献报道，当血清ALT≥150 U/L时ABP的可能性为95%，此为确诊ABP一个标准[12]，影象学检查如可发现胆石存在也可作为ABP的诊断标准。在我们的研究中，两组病例血清ALT水平及ALT异常例数比较，差异均无统计学意义，而两组GGT、DBIL/TBIL高于正常者例数比较差异均有统计学意义。在B组，16例ABP患者的GGT均高于正常值，但只有4例DBIL/TBIL >50%。结合ALT、TBIL、DBIL、DBIL/TBIL >50%综合分析，提示我们GGT也可能成为诊断ABP的特征性指标。

本研究中，两组针对临床严重程度、腹痛缓解时间的比较无统计学差异。两组基本治疗的原则是一致的，但根据病因的不同选择相应的个体化治疗。B组患者发热人数占50%，白细胞升高者占93.3%，提示胆囊切除术后AP的发病与胆汁或肠液的反流有关，绝大部分患者在发病时已存在胆胰的感染，因此，要常规给予抗炎治疗[13]。无论是术前还是术后，如果明确诊断为ABP在内科治疗同时应积极进行胆管引流，解除胆管梗阻。

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(收稿日期：2014-06-30)

中图分类号：R657.5

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2015)04-0055-03

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.04.022

通信作者：张雅敏，E-mail: zhangyamin@medmail.com.cn