左下肢软组织透明细胞肉瘤1例并文献复习

郭敬，蒋力扬，范开席

(1山东省医学科学院附属医院，济南250031;2济南大学; 3山东省医学科学院医学与生命科学学院;4山东省肿瘤医院)

软组织透明细胞肉瘤(CCS)被Enzinger［1］首次报道，是一种罕见的恶性软组织肉瘤，占软组织肉瘤的1%，来源尚未明确。2002年WHO新版《软组织肿瘤分类》中，将CCS列入“分化方向不定类的恶性肿瘤”。该肿瘤最多发于足部和踝关节，原发于下肢的患者相对较少。现报告左下肢CCS 1例，并结合相关文献对其临床特征、鉴别诊断及预后进行分析。

1 病例报告

患者女，65岁，因发现左下肢肿块4个月于2013年11月21日就诊于山东省莱州市人民医院。彩超检查示:左大腿皮下软组织低回声包块，内示不规则液性回声。遂行切开引流术，留取脓性分泌物行细菌培养，未见需氧菌生长。取坏死组织行病理检查示:(左下肢)考虑为恶性黑色素瘤;免疫组化: CK5/6(－)、CK7(－)、CK20(－)、TTF-1(－)、HMB45(+)。

于2013年11月30日就诊于山东省肿瘤医院，门诊以“恶性黑色素瘤”收入院。左下肢内侧可扪及一大小约2 cm×1 cm肿块，质硬，界欠清，活动差，其上可见一长约1 cm引流切口，周围皮肤红肿，有压痛，左下肢活动轻度受限。入院诊断“恶性黑色素瘤”，遂行左骨肿瘤补充广泛切除+左腹股沟淋巴结清扫术。肉眼观:左股肿瘤:带皮组织一块体积15.5 cm×9.0 cm×3.5 cm，切面皮下见肿物体积3.0 cm×2.8 cm×3.0 cm，切面灰白，质稍细，中央灰黄色，似坏死。镜检:瘤细胞为多角形、梭形，有丰富的嗜酸性胞质，部分胞质透明，核空泡状，有明显核仁，纤维间隔勾画出肿瘤细胞巢，核分裂象可见;肿瘤切缘及基底未见瘤组织，左腹股沟淋巴结见转移瘤(1/14)。免疫组化:S-100(+)，HMB-45个别细胞(+)，Melan-A(－)，广谱CK(－)，SMA(－)，CAM5.2(－)，Desmin(－)。基因检测:C-kit基因第9、11、13、17号外显子未见突变。结合术后病理、免疫组化及基因检测，明确诊断为CCS。给予3周期全身化疗:吡柔比星80 mg d1+顺铂40 mg d2～4，并联合应用咖啡因。术后3个月随访，未出现局部复发及转移。

肿瘤组织HE染色结果见插页Ⅲ图9，S-100、HMB-45免疫组化染色结果见插页Ⅲ图10、11。

2 讨论

CCS多发于年轻人四肢远端的深部软组织，也有幼儿和老年人发病，无明显性别差异。CCS常表现为局部缓慢、进行性生长的包块，靠近肌腱和腱膜，一般不累及被覆部位的皮肤，除非肿块已经长期存在或体积过大时。肿块大时可伴有压痛和触痛［2］，大多数肿瘤诊断时最大径＜5 cm。肿瘤一般中等大小，形态较一致，多为多角形、梭形，有丰富的嗜酸性胞质，部分胞质透明，核空泡状，核仁明显。浸润性生长，细胞呈巢状及束状分布，纤维间隔勾画出肿瘤细胞巢。Kubo［3］最先研究CCS的超微结构，从CCS细胞的基底膜材料、细胞双相结构、丝状伪足及假腺管型结构，推断出它是滑膜肉瘤的一种亚型。但是，随着瘤细胞内黑色素小体及指状突细胞的发现，并结合基底膜的材料及包绕在细胞外和邻近细胞的结构，有人认为CCS更接近黑色素瘤和神经鞘瘤。也有报道称，CCS细胞含有中等数量的细胞器、糖原聚合物、多层膜形成的类磷脂样内含物［2］。诊断CCS的常见指标有S-100、HMB-45和Melan-A，尤其以S-100的阳性率最高，对诊断最有价值。Hisaoka等［4］研究发现，CCS组织S-100阳性表达率达100%，本例S-100(+)，与文献报道一致。HMB-45特异性也较高，但敏感性稍低。研究显示，＞90%的CCS患者中t(12;22)(q13;q12)倒易移位，并且产生EWS-ATF1融合性基因［5］。

CCS要与下列肿瘤相鉴别:①恶性黑色素瘤:二者的免疫表型及电镜下的图像相似，但恶性黑色素瘤位置多表浅，常侵犯表皮;CCS位置较深，多位于软组织深部，靠近肌腱和腱膜，一般不累及表皮，除非长期存在或体积较大的肿瘤，并且CCS有t(12; 22)(q13;q12)易位，而恶性黑色素瘤没有这种易位［6］。②滑膜肉瘤:多见于四肢大关节附近，肿瘤组织中梭形细胞与上皮样细胞混合存在，CCS细胞呈巢状、束状，上皮细胞呈裂隙状、腺状，滑膜肉瘤vimentin及CK双相表达，不表达S-100及HMB-45，以上可与CCS相区别。③骨肉瘤:发病人群多为20岁以下的青少年或儿童，好发于四肢长骨，尤以股骨下端及胫骨上端多见，肿瘤发生部位伴有疼痛，X线摄片多有特征性的征象Codman三角。④软组织肌脂肪瘤:平滑肌成分通常较多，平滑肌/脂肪为2∶1，脂肪成分无核异型性，免疫表型示平滑肌肌动蛋白和结蛋白弥漫强阳性。⑤恶性外周神经鞘瘤(MPNTS):上皮样的MPNTS与多形性的CCS相似，而与CCS靠近肌腱和腱膜不同的是MPNTS多与粗大的神经有关。虽然MPNTS也表达S-100，但却很少表达HMB-45［7］。⑥血管周上皮样细胞肿瘤(PEComa):PEComa细胞呈梭形，CCS细胞呈梭形，PEComa也表达S-100、HMB-45和Melan-A，然而PEComa可同时阳性表达SMA及actin［8］。

目前，对CCS的主要治疗方法是广泛切除原发灶，并辅助放化疗。有研究表明，给予阿霉素+顺铂化疗联合咖啡因治疗CCS，效果显著［9］。然而，辅助治疗是否有确切的作用和效果仍需进一步探讨［10］。多数CCS患者术后生存期为1～2 a［11］。CCS预后与肿瘤原发灶的大小、有无转移、是否有坏死、组织病理学有关［12］。肿瘤最大径＞5 cm的患者预后远比最大径＜5 cm者差，原因可能为:肿瘤最大径＞5 cm时转移率明显高于局部复发率，而＜5 cm的肿瘤的转移率与局部复发率无明显相关关系［9］。CCS易早期发生淋巴结转移，广泛切除原发灶加局部淋巴结清扫对延长其生存期十分重要。为及早发现并切除受累淋巴结，AI-Refaie等［13］提出CCS患者应行淋巴结造影术检查。

总之，下肢CCS较少见，通过临床表现、组织学形态及免疫表型可确诊;CCS易发生淋巴结及远处转移，预后差;治疗方面除了广泛的外科切除，还需适当的辅助放化疗。

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