PCNL超声气压弹道碎石系统治疗鹿角形结石的疗效评估

吴雄辉，余祖虎，来永庆，陈泽波，倪梁朝，杨尚琪

(深圳市北京大学深圳医院泌尿外科，深圳 518036)

·临床研究·

PCNL超声气压弹道碎石系统治疗鹿角形结石的疗效评估

吴雄辉，余祖虎，来永庆，陈泽波，倪梁朝，杨尚琪

(深圳市北京大学深圳医院泌尿外科，深圳 518036)

目的 评估B超定位经皮肾镜超声气压弹道碎石系统(EMS系统)治疗鹿角形结石的疗效。方法 鹿角形结石患者150例，采用B超定位经皮肾穿刺联合超声气压弹道碎石系统治疗结石。结果 150例患者总体手术平均时间为83 min，术中平均出血量为142 mL，术后平均住院时间为6.1 d，结石取净率为92%；部分性鹿角形结石和完全性鹿角形结石平均手术时间分别为72、117 min，平均出血量分别为128、183 mL，平均住院时间5.9、6.7 d，结石取净率94.7%、83.8%。所有患者均无术后严重并发症。结论 PCNL超声气压弹道碎石是一种安全有效的肾结石治疗方法，是治疗鹿角形结石的首选。

肾鹿角形结石；经皮肾镜；碎石取石术

泌尿系统结石是泌尿外科常见疾病，鹿角形结石是位于肾盂和至少一个肾盏的结石，其中结石仅占据部分肾盏为部分性鹿角形结石，填充整个肾盏系统为完全性鹿角形结石。对鹿角形结石的治疗已逐步从开放式手术转为经皮肾镜碎石术，因后者具有创伤小、术后恢复快、更安全有效的特点，且随着设备的更新技术日益成熟[1-2]。瑞士EMS公司第四代超声气压弹道碎石系统(EMS系统)为超声碎石与气压弹道碎石的结合系统，特别适于体积较大、硬度较高的结石。本文收集我院2010年6月～2013年6月行经皮肾镜治疗鹿角形结石的患者150例，评估其疗效。

1 材料与方法

1.1 一般资料选取的150例鹿角形结石患者中，男性92例，女性58例；年龄24～65岁，平均年龄42岁；单侧结石132例，双侧18例；部分性鹿角形结石113例，完全性鹿角形结石37例；合并不同程度肾积水患者131例，输尿管上段结石26例，肾囊肿12例，肾功能不全15例，高血压35例，糖尿病18例；既往接受体外冲击波碎石27例。所有患者均术前均行超声及KUB检查确诊结石。

1.2 手术方式术前有感染患者，先用抗生素控制感染；采取全麻或硬膜外麻醉后，患者取截石位，膀胱输尿管镜下于患侧置入F5输尿管导管；改俯卧位，调至患者姿势使患侧腰部拱起充分暴露；患肾B超了解患肾、结石、肾周情况，选择合适穿刺点并测量穿刺点至目的肾盏距离；18号穿刺针穿刺到达目的肾盏，见尿液流出，置入斑马导丝，拔出穿刺针并做切口，沿斑马导丝依次扩张通道至F24，以肾镜短鞘建立工作通道；连接电视摄像系统，插入肾镜在持续压力冲水下找到结石；连接EMS系统，采用超声及气压弹道击碎并清除结石，碎石采用灌洗液冲出；对于较大鹿角形结石难以用单通道取净者，另外再建立一条通道取石；肾镜下检查无结石后，拔出输尿管导管，置入斑马导丝至膀胱，沿导丝置入双J管；于肾镜通道置入肾造瘘管并缝合固定；术后3～4 d拔除导尿管，无特殊后24 h拔除肾造瘘管；术后随访肾功能、B超，术后1月拔除双J管。

2 结 果

150例患者手术均获得成功，均为一期碎石，其中单通道取石141例(94%)，双通道取石9例(6%)；总体手术平均时间为83 min，术中平均出血量为142 mL，术后平均住院时间为6.1 d，结石取净率92%(138/150)；病例均无空腔脏器损伤、气胸、术后大出血等并发症(表1)。

表1 本研究中150例鹿角形结石患者手术结果

分 类例数手术时间(min)术中出血量(mL)住院时间(d)结石取净率(%)总 体150831426.192部分性鹿角形结石113721285.994.7完全性鹿角形结石371171836.783.8

3 讨 论

鹿角形结石是泌尿系统结石常见类型，患者常伴有泌尿系感染和肾功能不全。相对于其他类型结石，鹿角形结石具有取石困难、难以取净和术后易复发等特点，使得鹿角形结石成为泌尿外科难题之一[3-4]。目前对于鹿角形结石的治疗方法包括经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)、肾切开取石术、肾部分切除或肾切除术、体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)等。其中PCNL具有创伤小、手术时间短、患者术后恢复快、结石清除率高、术中术后并发症少等特点，已逐步替代传统的开放式手术，成为治疗鹿角形结石的首选方法[5-7]。

PCNL治疗鹿角形结石的关键在于选择合适的肾镜通道。由于鹿角形结石位置复杂，累及多个肾盏，特别是完全性鹿角形结石累及2个以上肾盏，选择合理通道可以使肾镜到达多个肾盏和输尿管上段，尽可能取净结石，提高结石清除率，减少术中并发症发生。有文献比较肋上通道PCNL和肋下通道PCNL治疗鹿角形结石疗效及安全性后发现，肋上通道PCNL治疗鹿角形结石手术时间相对较短、清石率高，临床效果显著，提示肋上通道PCNL可能在治疗较大的鹿角形结石更有优势[8]。穿刺前对患肾结石进行B超定位，可以帮助了解患肾皮质厚度、结石位置及肾周情况，也可以帮助测量穿刺点至目的肾盏的距离，避免损伤对侧肾皮质造成出血及冲洗液外漏等并发症。

经皮肾镜通道建立后，可以通过超声碎石、气压弹道碎石以及钬激光碎石。超声及气压弹道碎石各有优缺点，超声碎石适于较小或软的结石，对较硬的结石碎石效率较低，而气压弹道碎石对较硬结石效果好，对细小结石清除率差。瑞士EMS第四代超声气压弹道碎石系统结合了超声碎石和气压弹道碎石的优点，明显提高各种结石的清除效率，提高临床碎石疗效，并显著缩短手术时间[9-10]。相对于钬激光碎石而言，EMS超声碎石具有负压吸引功能，可以将肾盏内细小结石吸至肾盂内，明显提高结石清除效率，并降低肾盂灌注压过高导致的并发症。

我们通过150例实践，体会以下环节是手术成功的关键:①前全面评估患者个体情况：认真阅片，依靠KUB和静脉肾盂造影评估结石与集合系统、肋骨的关系，通过CT进一步评估结石位置，并拟定工作通道，确定穿刺路径内无其他脏器，尤其是肾后位结肠，避免术中脏器的损伤[11]；同时需要评估患者既往心肺相关基础疾病，如存在肺气肿等，应慎重选择上盏穿刺入路PCNL。②肋间穿刺点的选择：肋间血管及神经的损伤是术后出血和疼痛的重要原因之一，所以穿刺时必须加以考虑。MCALLISTER等人[12]在20具尸体上研究第11肋间血管、神经的走行和位置，指出越靠近竖脊肌且越靠下半肋间隙，肋间血管、神经出现的几率越小，所以推荐的穿刺点应选在竖脊肌旁与肩胛线之间的下半肋间隙，从而同时可以避开肺、胸膜及肾上极周围腹腔脏器。其他学者也有类似报道[13-14]。③B超引导下定位于后组肾上盏穿刺经肾乳头可减少出血：后组肾盏通常朝向肾前、后动脉分支之间的无血管区(BrSdel无血管线)。定位于后组肾盏穿刺可避开肾动脉的大分支；穿刺时经过肾乳头、肾盏穹窿部，沿肾盏轴线进针，可避开与肾盏穹窿部及漏斗部毗邻的肾柱内叶问血管，可减少出血[15]；且术中使用超声引导定位穿刺可以更好且动态辨认肝脾脏及结肠等肾脏周围脏器，减少内脏相关并发症[16-18]。④采用“两步法”建立工作通道：我们在使用F14、F16、Fl8、F20、F22扩张鞘扩张穿刺通道，导丝位置可能在频繁更换扩张鞘过程中变动。所以为了确保导丝位置良好，避免扩张不到位或穿破肾盂，我们在扩张到F16时，使用F8输尿管镜观察导丝位置，对其进行调整后，进一步扩张通道至F22，使通道建立成功率增加，并减少肾盂穿孔、出血等并发症[19]。⑤确切的工作鞘和肾造瘘管放置也可以减少胸腔相关的积液[20]：由于穿刺及通道建立时均有损伤胸膜的可能，尤其当选择第10肋问穿刺时，损伤胸膜不可避免，所以术中工作鞘和术后留置肾造瘘管完全封闭工作道路显得非常重要。即使存在胸膜破损，也因工作鞘和造瘘管的阻隔，避免冲洗液进入胸膜腔，减少气胸、气液胸、肾胸膜瘘等并发症[21]。⑥持续低压冲洗可减少冲洗液外渗：使用3 L生理盐水大袋挂于距患者背部水平约80～100 cm高处持续冲洗，可保持肾集合系统内较低的压力，减少液体自损伤的胸膜渗入胸腔造成胸腔积液，或因压力过高渗至肾外形成肾周积液；此外低压冲洗还可以防止细菌逆行入血，减少术后感染、发热等并发症。⑦结石无法处理时的应对方案：经上盏入路PCNL对于小部分结石处理效果欠佳，如被肾盏黏膜部位遮挡，可以看到而无法使用钬激光击碎的结石，可使用钬激光(90 W 2.0 J×45 Hz)劈开黏膜，然后使用异物钳将结石拖入上盏或肾盂后碎石，提高结石清除率[22]，同时大功率激光具有较好的止血效果，仅劈开黏膜时出血较少，但应注意不能劈开过深，损伤肾实质较大的血管分支，造成难以控制的出血，甚至肾盏穿孔。⑧术后前三天连续复查血常规、肝功能、肾功能电解质，并严密监测生命体征及胸部体征，并尽早(术后约2～3 d)复查KUB及胸部平片，早期发现并及时处理并发症。

总之，经皮肾镜超声气压弹道碎石具有创伤小、出血少、手术时间短、结石清除率高、术后患者恢复快等优点，是一种安全有效的结石治疗方法，是治疗鹿角形结石的首选。

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(编辑 王 玮)

Clinical efficacy of treating staghorn calculi under percutaneous nephrolithotomy combined with ultrasonic and pneumatic lithotripsy guided by B ultrasonography

WU Xiong-hui, YU Zu-hu, LAI Yong-qing, CHEN Ze-bo, NI Liang-chao, YANG Shang-qi

(Department of Urology, Shenzhen Hospital, Peking University, Shenzhen 518036, China)

Objective To evaluate the clinical efficacy of treating staghorn calculi under percutaneous nephrolithotomy (PCNL) combined with ultrasonic and pneumatic lithotripsy guided by B ultrasonography. Methods A total of 150 patients with staghorn calculi were treated with PCNL combined with EMS guided by ultrasound. Results Overall, the average operation time was 83 min, perioperative bleeding volume was 142 mL, average postoperative hospital stay was 6.1 days and clearance rate of stone was 92%. The average operation time, bleeding volume, hospitalization time, and stone clearance rate of partial staghorn calculi and complete staghorn calculi was 72,117 min, 128,183 mL, 5.9,6.7 days, and 94.7%,83.8%, respectively. No severe complication was observed after operation. Conclusion PCNL combined with pneumatic and ultrasonic lithotripsy is safe and effective for renal calculus and it is the preferred method for the treatment of staghorn calculi.

staghorn calculi; percutaneous nephrolithotomy; lithotripsy

2014-10-21

2014-12-27

杨尚琪, 主任医师.E-mail:yangshangqi88@aliyun.com.cn

吴雄辉(1974-)，男(汉族)，副主任医师.研究方向：泌尿系统结石与肿瘤.E-mail: 13802260619@163.com

R692

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015-02-009