内窥镜下鼻中隔粘膜下矫正术220例

西安交通大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科(西安710061)

李宏慧 邵 渊△ 赵继元 赵瑞敏

△通讯作者

内窥镜下鼻中隔粘膜下矫正术220例

西安交通大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科(西安710061)

李宏慧 邵 渊△赵继元 赵瑞敏

目的：探讨鼻内窥镜下鼻中隔黏膜下矫正术220例手术效果及体会。方法：回顾220例鼻中隔偏曲矫正术，术中尽可能采取微创方法保留鼻中隔正常结构，解除压力作用点，去除局部偏曲部分，重新植入修剪后鼻中隔骨质。结果：220例患者195例达到临床治愈(88.6%)，25例达好转标准(11.4%)。结论：鼻内窥镜下鼻中隔黏膜下矫正术基本保留了鼻中隔原有的结构，手术创伤小，恢复快，并发症少，是一种较好的手术方式。

随着鼻内镜的广泛开展，使得鼻中隔微创手术得以开展，我们根据鼻中隔偏曲的成因在内窥镜下对鼻中隔偏曲的挤压着力点进行减压，将偏曲骨质小部分局部切除，将可修剪骨质重新植入，取得较为满意的效果，我科对2010年10月至2014年10月220例鼻中隔矫正术患者进行总结和分析，现报道如下。

资料与方法

1 一般资料 220例患者中，男151例，女69例，年龄18～65岁，平均42.6岁，所有患者术前均行电子鼻内镜检查和鼻窦CT检查以了解偏曲位置，是否合并鼻窦炎。所有患者中126例为鼻中隔中后段及高位“C”型偏曲，左偏70例，右偏56例，单纯骨棘21例，单纯骨嵴35例，“S”型偏曲30例，多种偏曲并存的复杂鼻中隔偏曲8例，合并鼻窦炎145例，合并下鼻甲肥厚120例，主要临床症状为持续性鼻塞，发作性头痛，季节性鼻出血等。

2 麻醉方式 全部采取全身麻醉方式，患者仰卧位，在0°鼻内镜直视下，双鼻腔黏膜以羟甲唑啉棉片收缩2遍。用含有少许0.1%肾上腺素的生理盐水5ml于左侧鼻中隔皮肤黏膜交界处行黏膜下浸润注射并向后浸润至鼻中隔中段，于中段黏膜处行黏膜下浸润麻醉并向后浸润至鼻中隔后段。

3 手术方法 根据鼻中隔偏曲的类型，偏曲部位选择不同的手术方式。

3.1 126例鼻中隔中后段及高位“C”型偏曲的患者，于皮肤黏膜交界处取“L”切口，切开黏-软骨膜后仔细分离，用丝线穿过左侧粘软骨膜近端向外侧牵拉，固定，以方便器械进入鼻中隔腔。充分分离左侧黏软骨膜和黏骨膜，暴露鼻中隔软骨、犁鼻软骨、筛骨垂直板、犁骨、上颌骨鼻嵴，切除犁鼻软骨，暴露鼻中隔软骨、筛骨垂直板和犁骨三者交界处，自鼻中隔软骨-筛骨垂直板交界处自上而下分开并分离对侧黏骨膜，分离对侧犁骨黏骨膜，将筛骨垂直板与鼻中隔软骨交界处2mm骨质条形切除，犁骨前下部切除，将压力作用点解除，将鼻中隔软骨前上区自前向后取约2mm条形软骨切除，软骨中段自上而下取垂直切口并完成塑形。鼻中隔偏曲完成矫正，双鼻腔碘仿砂条填塞鼻腔上半部，膨胀海绵填塞下半部。2d后抽取填塞物(取出时后取偏曲侧)，一周后拆线。

3.2 单纯骨棘21例：切口同前，分离黏软骨膜，黏骨膜与前相同，将筛骨垂直板与鼻中隔软骨交界处2mm骨质条形切除，犁骨前下部局部切除，将鼻中隔软骨前上自前向后取2ml条形软骨切除，软骨中段自上而下取垂直切口并完成塑形。骨棘处黏膜常有撕裂，如破损面积较大，用4-0可吸收线在内窥镜指引下行显微缝合。余步骤与上相同。

3.3 单纯骨嵴35例：切口同前，分离黏软骨膜、黏骨膜与之前方法相同，将鼻中隔软骨及筛骨垂直板分离并于交界处纵形切除2mm条形骨质。切除犁鼻软骨，将鼻中隔软骨与上颌骨鼻嵴分离，将偏曲的上颌骨鼻嵴大部切除，将鼻中隔软骨，筛骨垂直板，犁骨三者交界处局部切除，将鼻中隔软骨，筛骨垂直板交界处行骨质条状切除，将鼻中隔软骨前上自前向后取2ml条形软骨切除，软骨中段自上而下取垂直切口并完成塑形后，常规缝合填塞，手术结束。

3.4 “S”型偏曲30例：切口同前，分离黏软骨膜，黏骨膜与前相同，切除筛骨垂直板前下部，犁骨前下部，解除压力作用点，将鼻中隔软骨前上自前向后取2ml条形软骨切除，软骨中段自上而下取垂直切口并完成塑形。于软骨-筛骨垂直板交界处近鼻骨处切除部分筛骨垂直板骨质使鼻中隔前上部偏曲矫正，余步骤与上相同。

3.5 多种状态并存的复杂偏曲8例：充分分离左侧黏软骨膜与黏骨膜，暴露鼻中隔软骨、犁鼻软骨、筛骨垂直板、犁骨、上颌骨鼻嵴后，将筛骨垂直板分离后大部切除，犁骨大部切除，犁鼻软骨切除，上颌骨鼻嵴切除，将鼻中隔软骨行“井”字划痕，将筛骨垂直板骨质塑形并切薄后重新放回原位，余步骤与上相同。

3.6 疗效评定标准 疗效评定标准参考文献[1]。治愈：鼻中隔偏曲矫正，切口一期愈合，鼻内镜检查见鼻腔通畅，可明确观察到中鼻甲、钩突及中鼻道，下鼻甲与鼻中隔不紧贴，患者的自觉症状消失。好转：鼻中隔偏曲矫正，切口一期愈合，鼻内镜检查可观察到中鼻甲前端与钩突前缘，患者的自觉症状明显减轻。无效：鼻中隔偏曲矫正效果不良，鼻腔通气无改善，症状未见明显改善。

结 果

经过6个月以上随访，220例鼻中隔偏曲患者，除1例术后发生鼻中隔血肿，经生理盐水冲洗重新加压后治愈，2例患者术后发生鼻中隔粘膜与下鼻甲粘膜粘连，经分离后治愈，无1例出现鼻中隔穿孔。根据疗评定标准，220例患者中195例达到临床治愈(88.6%)，25例达好转标准(11.4%)。

讨 论

鼻中隔偏曲是耳鼻咽喉科一种常见病、多发病，可引起鼻塞、鼻出血、头痛以及耳鸣、头昏等多种临床症状[2]。既往传统手术将大部分鼻中隔软骨，筛骨垂直板或犁骨大部切除，术后易发生鼻翼煽动[3],粘膜缺血坏死后易出现鼻中隔穿孔，外鼻失去支撑易造成鼻梁，鼻尖塌陷等并发症。而鼻内窥镜具有多角度,且在直视下操作,可以直接到达深在部位，清晰看到犁骨、,筛骨垂直板与鼻中隔软骨交界处的粘连,容易分离,只切除偏曲部分即可[3]。内窥镜的指引使鼻中隔腔无手术盲区，操作精细，损伤小，并发症少，易于行破损黏膜鼻内缝合术,充分发挥了其功能性、精细性及微创性[4]。Cottle[5]在1960年提出鼻中隔黏膜下矫正术，开创了鼻中隔成形术的时代。此术式在矫正鼻中隔偏曲的前提下，尽可能完整保留鼻中隔软骨和无偏曲之骨质，有助于保持鼻中隔的厚度和硬度。我们根据鼻中隔偏曲所产生的生物力学规律：即由于颅骨与鼻中隔软骨发育的不均衡，鼻中隔各部分生长发育不均衡所产生的张力[6],根据鼻内窥镜术前检查结果及鼻窦CT分析鼻中隔偏曲形成的过程，分析偏曲形成过程中的压力作用点,决定切除关键范围，由于鼻中隔在发育过程中形成的偏曲主要与鼻中隔软骨、筛骨垂直板、犁骨发育不均衡造成挤压而形成偏曲，因此，三者交界处最易形成突起而形成骨棘或骨嵴，而犁鼻软骨和上颌骨鼻嵴易受影响形成偏曲，我们在手术中首先将犁鼻软骨切除，暴露交界处，将筛骨垂直板前下，鼻中隔软骨后下，犁骨前半部骨质去除，将挤压压力作用点去除，将鼻中隔软骨中段前后方向条状切除使其塑形，垂直方向与条状切除部交叉划痕，然后观察鼻中隔矫正效果后再将仍有偏曲的骨质作局部的切除，这样可保留大部正常居中的软骨与骨质结构，有效地防止鼻梁塌陷及鼻中隔穿孔，同时不会影响外鼻和颌面的发育，故特别适合于青少年[7]。对于突入中鼻道的锐性骨棘，黏膜损伤是不可避免的，针对这种情况，缓解黏膜的张力为鼻内显微缝合提供了可能性，因此，行上颌骨鼻嵴切除较为必要，使显微缝合端端易于愈合。对于“S”型偏曲的患者，仅仅矫正鼻中隔软骨、筛骨垂直板及犁骨是不够的，还应将软骨-骨交界处即鼻梁部的复杂偏曲矫正。术中黏膜可能会有多处破损，因此，将筛骨垂直板大块切除并将切除骨质修剪塑形重新放入鼻中隔腔较为必要。综上所述，鼻中隔黏膜下成形术使鼻中隔偏曲得到满意矫正，解除患者的鼻塞，鼻源性头痛等症状[8]，由于鼻内窥镜下鼻中隔矫正术保留的鼻中隔正常结构比较多，可以有效预防鼻中隔穿孔和鞍鼻的出现，而且并发症少，因此符合微创的治疗原则，并且值得临床广泛推广。

[1] 韩德民. 鼻内镜外科学[M]. 北京: 人民卫生出版社，2001: 40-41.

[2] 肖世德.轻度鼻中隔偏曲的新概念及80例症状疗效分析[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2001,7(1):14-17.

[3] 王荣光.内窥镜下鼻中隔成形术[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2000,35(6):453-375.

[4] 王力红，赵 宇，安惠民，等.鼻内镜鼻窦手术同期行鼻中隔矫正术的并发症特征[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2003,17(6):374.

[5] 杨驱云,沈志森,赵 侃等.改良鼻中隔黏膜下矫正术治疗鼻中隔偏曲[J].现代实用医学,2010,22(1):85-86.

[6] 韩德民,王 彤,臧洪瑞.三线减张鼻中隔矫正手术[J].中国医学文摘耳鼻咽喉科学,2009,24(2):103-105.

[7] 董 翔，孔勇刚，陶泽璋，等.内镜下鼻中隔黏膜下矫正术[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007,21(22):1042-1043.

[8] 刘少峰，余良虎，孙国华，等.鼻腔接触性头痛的临床分析[J].中国耳鼻咽喉-头颈外科,2006,13(4):250-252.

(收稿：2015-07-12)

@鼻中隔矫正 内窥镜检查

R765

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.12.037