颅脑微创血肿清除术治疗高血压性脑出血的临床研究

周善之，李剑兰，宋春洪

(江苏省淮安市淮安医院神经内科，江苏淮安，223200)

中国每年有40万新发脑出血患者，其中高血压性脑出血是最常见的类型［1］，致残率和病死率较高。目前认为清除血肿可以有效减轻颅内压，防止血肿扩大，对远期神经功能恢复有确切疗效［2］，但对于手术指征、手术时机和手术方法等，临床仍存在争议［3－4］。本研究采用微创钻孔引流术治疗56例高血压性脑出血患者，观察其临床疗效及安全性，以期为临床治疗提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月—2014年5月收治的高血压性脑出血患者56例，纳入标准:①有明确高血压病史;②有意识障碍、锥体束征阳性表现;③格拉斯哥昏迷量表评分(GCS)＞5分;④ 经头颅CT等影像学检查证实颅内出血;⑤幕上出血量≥30 mL。排除标准:①由动静脉畸形或动脉瘤造成的出血;② 形成脑疝或有高颅压危象;③有糖尿病、精神病、严重肝肾功能异常等合并症。其中男30例，女26例;年龄47～78岁，平均(62.54 ±3.17)岁;血肿部位:壳核26 例，脑叶13例，丘脑17例;出血量35～120 mL，平均(60.37±4.82)mL;意识状况分级:Ⅰ级12例，Ⅱ级13例，Ⅲ级24例，Ⅳ级5例，Ⅴ级2例。所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

以CT定位血肿中心及最大层面，选择血肿距皮层最浅处为穿刺点，注意避开侧裂血管、脑膜血管和大脑功能区。选择能达到血肿中心的YL－1型一次性血肿粉碎穿刺针，常规消毒铺巾后，采用2%的利多卡因进行局部麻醉［5］。将穿刺针固定于电钻头上，借助其动力快速穿刺进入血肿，进针方向保持与矢状面垂直，待有落空感后退出枕芯，留置三通针体，封闭正中孔尾端，侧孔接引流管，以5 mL针管抽吸血肿，与CT计量对比，待抽吸30% ～50%后开启引流管，卸下密封盖，从正中孔插入血肿粉碎器，以3～5 mL配置好的血肿冲洗液反复冲洗，直至流出液颜色变淡，通过粉碎器注入血肿生化酶溶化剂，关闭侧孔引流管，再次封闭正中孔尾端［6］。生化酶溶化剂保留4 h后，开放引流。每天可重复冲洗溶化液2～3次，直至CT示血肿基本清除。

1.3 观察指标

观察所有患者手术结局、并发症;治疗前后颅内血肿量的变化;治疗前后GCS评分变化;以及6个月后的预后情况。预后以格拉斯哥结局量表(GOS)评定:Ⅰ级:死亡，Ⅱ级:植物生存，Ⅲ级:重度残疾，生活无法自理，Ⅳ级，中度残疾，生活可自理，Ⅴ级，预后良好，可正常工作和生活。

2 结果

2.1 手术结局与并发症

56例患者均顺利完成手术，引流时间为1～7 d。2 5例于发病6 h内手术，再出血1 1例(44.00%);31例于发病6 h后行手术治疗，再出血4例(12.90%)。不同手术时机再出血发生率比较，差异有统计学意义(P＜0.01)。本组无围术期死亡病例，无继发颅内感染。

2.2 手术前后血肿量和GCS评分变化

治疗后1、3、7 d，颅内血肿量逐渐减少，GCS评分逐步升高，各时间点之间差异有统计学意义(P ＜0.05或P ＜0.01)。见表1。

表1 手术前后血肿量和GCS评分变化±s，n=56)

表1 手术前后血肿量和GCS评分变化±s，n=56)

与治疗前比较，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01;与治疗后1 d比较，##P ＜0.01;与治疗后3 d比较，△△P ＜0.01。

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2.3 预后情况

56例患者均获得6个月以上随访。随访至2015年4月，GOS分级Ⅰ级2例(3.57%)，Ⅱ级8例(14.29%)，Ⅲ级 16 例(28.57%)，Ⅳ级 24 例(42.86%)，Ⅴ级6 例(10.71%)。

3 讨论

随着CT等影像学检查手段的发展，高血压性脑出血的诊断变得越来越简明，这也使得该疾病的治疗、术式改进等得到发展，但目前高血压性脑出血的3个月内病死率仍有20% ～30%［7－8］，存活患者也往往遗留不同程度的残疾，给家庭和社会带来沉重负担。脑出血后发生的神经系统损伤主要由脑组织受压、血肿周围组织水肿等占位效应引起，继发性神经元损伤对患者预后产生重要影响。

目前认为，外科手术治疗效果优于内科治疗，尤其是对于意识分级为Ⅱ～Ⅲ级或出血量＞30 mL的Ⅰ级而言，及时清除血肿可快速减轻颅内压力，防止血肿扩大，并减轻由凝血酶和蛋白分解产物导致的神经性水肿［9－10］。术式方面，目前临床常用的有骨瓣开颅血肿清除术、小骨窗血肿清除术、CT导向穿刺血肿抽吸术等，各术式的优缺点仍存在争议［11］。高莉萍等［12］分别采用微创血肿清除术和内科保守治疗方案治疗高血压性脑出血患者，结果表明，微创组总有效率显著高于保守治疗组(100%vs 76.6%)。赵绍强［13］采用颅内微创血肿清除术治疗150例高血压性脑出血患者，获得满意疗效。余波等［14］分别采用微创血肿清除术和内科保守方案治疗102例老年高血压脑出血患者，结果表明，微创治疗组GCS评分优于传统治疗组，并发症发生率低于后者，随访3个月，微创治疗组的GOS评分、Barthel指数和日常生活活动能力(ADL)评分均优于后者。本研究采用CT导向微创钻孔引流术，具有创伤小、操作便捷、可迅速吸出部分血肿等优点，尤其适用于无法耐受全麻手术者［15－16］。本组56例患者均顺利完成手术，无围术期死亡病例，无继发颅内感染等严重并发症，术后血肿量显著减少，GCS评分显著升高，随访期6月后，仅2例患者死亡，8例植物生存，提示该治疗手段临床疗效确切，与上述报道一致。

在临床手术中，应注意以下几点:①手术时机的选择，建议发病后6～24 h内为宜。本组均为超早期或早期手术，6 h内手术患者再出血发生率高于发病后6 h以上手术者(P＜0.01)，提示超早期出血尚未稳定，过早手术可能导致再出血增加。但手术太迟可能导致颅内高压危象的产生，坏死脑细胞增加，病死率上升;② 穿刺时要精确定位，确保穿刺针达血肿中心，首次抽吸量以30%～50%为宜，以免盲目抽吸损伤血管或重要功能区;③ 抽吸速度应缓慢，2～3 mL/min为宜，不能造成太大负压;④颅脑血肿清除术理论上没有绝对禁忌症，但行该手术的前提是尚未出现致命性脑损害，神经元有恢复的可能，若引流冲洗后仍无法解除脑危象，应及时行开颅手术，抢救患者生命。

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