阴囊Paget’s病的诊断与治疗

赵 书，齐晓光，胡 毅

(中国人民解放军总医院肿瘤内科，北京 100853)

△通讯作者

阴囊Paget’s病的诊断与治疗

赵 书，齐晓光，胡 毅△

(中国人民解放军总医院肿瘤内科，北京 100853)

目的 探讨阴囊Paget’s病的临床表现特点、诊治及预后。方法 回顾性分析我院1997～2014年收治的35例阴囊Paget’s病的临床资料。结果 34例获随访，存活30例。其中33例行病灶皮肤广泛切除术，术后共11例出现复发或转移，7例行再次手术，5例接受放疗，7例接受化疗，1例行粒子植入治疗，余22例均未复发。结论 阴囊Paget’s病是极易误诊的罕见恶性肿瘤，早行病理活检是确诊该病的主要方法，彻底切除病灶并保证切缘阴性为首选治疗方式，术后应长期随访，多次复发病例再次手术仍有较好的疗效，出现转移的患者可行放化疗治疗。

阴囊Paget’s病；诊断；免疫组化；治疗

Paget’s病又称湿疹样癌，是一种罕见的、低度恶性的、极易误诊、复发率高的皮肤恶性肿瘤[1]。此病首先报道于乳腺疾病[2]，男性阴囊Paget’s病在临床较少见，是乳房外Paget’s病的表现形式之一。我院1997年5月至2014年8月共收治35例阴囊Paget’s病患者，现结合相关文献总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组35例患者均为男性，年龄46～86岁，中位年龄66岁。病初主要临床表现均为阴囊侧皮肤出现红斑、瘙痒，继而病变扩大，出现表面溃烂、渗液27例，伴恶臭11例，红肿11例，疼痛7例，表面水疱样丘疹5例，大腿肿胀2例，阴囊下坠感2例，出血2例，形成菜花样赘生物2例，脱屑、结痂2例，色素沉着1例，病变与周围正常组织界限不清1例。病变累及阴囊左侧10例(29%)，右侧14例(40%)，双侧11例(31%)；病变单纯局限于阴囊部7例，累及阴茎(包括阴囊阴茎交界处)28例，会阴部5例。查体触及浅表淋巴结肿大3例，其中2例临床或病理确诊为转移，1例为淋巴结增生样病变。术前证实并发前列腺癌1例。皮损区最小面积为2.0 cm×2.0 cm，最大面积为10.0 cm×10.0 cm，其中5例皮损为多处，余为单处。5例在发病后确诊(14%)，误诊阴囊湿疹24例(69%)，其中1例2次诊断为附睾炎，股癣4例(11%)，真菌感染1例(3%)，其中手术切除后诊断为良性病变1例(3%)，门诊诊治史最长者达18年，经多种局部药物治疗无效后就诊于泌尿外科，均经病理确诊为阴囊Paget’s病。所有患者均无家族性疾病史及化学、物理及放射类职业史，6例有吸烟史，15例有饮酒史。依照Ray分期法：本组A1期8例，A2期18例；B期1例；C期3例；D期5例。

1.2 方法 回顾性分析我院1997～2014年收治的35例阴囊Paget’s病的临床资料。

2 结果

2.1 诊断与治疗 Paget’s病诊断主要依靠病理学检查，其病理特征表现为表皮内特别是棘层下部出现单个、成簇状或岛状排列的嗜碱性Paget’s细胞，分布可达表皮全层。Paget’s细胞大而圆，胞浆染色淡，如空泡状，部分Paget细胞胞质富含黏液而核偏位呈印戒状。核大，圆形或卵圆形，常有丝状分裂。基底细胞有时被癌巢挤压在基底膜带和Paget细胞之间呈扁平带状，即Paget样现象[3～5]。PAS组织化学染色显示所有病例的Paget细胞糖原染色反应阳性。免疫组化结果显示：CK7(+)(16/16)，CK8/18(+)(3/3)，CK(+)(8/8)，CK5(+)(6/8)，CK20(-)(3/3)，EMA(+)(6/6)，CEA(+)(7/7)，VEGF(+)(5/5)，S-100(-)(8/9)，HMB45(-)(12/13)，Melan A(-)(11/11)，p53(+)(3/8)，p63(-)(5/5)，p170(+)(3/5)，Ki-67(<25% 5例，25%～50% 5例，50%～75% 4例，> 75% 1例)，HER-2(+)(2/2)，HER-1(+)(1/3)，GCDFP-15(+)(2/9)。

本组经确诊后有29例于我院行首次手术治疗，1例于外院已行3次手术后复发，入我院行第4次扩大切除术，3例于外院行手术治疗后出现复发转移就诊于我院，2例未行手术治疗。对继发感染者，术前应用抗生素治疗，待创面清洁后再行手术。术前术野皮肤准备，标出皮损边缘，切缘距离病灶边缘≥2 cm，深度达睾丸鞘膜壁层，阴茎部分达海绵体，术后引流、加压包扎。31例行阴囊局部病灶广泛切除术+任意皮瓣成形术，1例行机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治性切除术+阴囊Paget’s病切除术。本组手术患者6例病变仅累及阴囊，4 例行阴囊成形术，23例累及阴囊及阴茎根部，4例病变累及耻骨联合腹股沟区皮肤，11例病灶切除后行皮瓣成形术，4例行游离植皮术，5例行腹股沟淋巴结清扫术后证实转移2例。

2.2 随访与转归 34例获随访，随访10天至11年，直接死因与本病相关的4例，1例失访。

2.2.1 未行手术患者转归 2例诊断明确后由于病变已转移未行手术，其中1例行放疗后再行5周期化疗，后因多器官衰竭死亡，另外1例建议出院后口服化疗药物，后失访。

2.2.2 手术患者转归 共33例患者行手术治疗，其中1例于外院手术3次再次复发于我院手术后，至今未复发；3例于外院手术后复发转移就诊于我院。我院手术患者29例术后再次行病理检查证实为Paget’s病，伤口Ⅰ期愈合22例，Ⅱ期愈合7例。手术后出现复发转移患者共11例(包括外院手术患者)，情况如下：①4例出现术后局部复发，无转移，2例行二次手术治疗，1例行第4次手术治疗，至今未复发，1例因医保问题至今未再行手术治疗；②2例术后分别于1个月、5个月发现腹股沟淋巴结肿大，行腹股沟淋巴结清扫术，1例于7个月后发现双肺转移，化疗后于二次手术后9个月死亡，另1例于术后行放疗，并于术后20个月后确诊左侧大腿皮肤转移后4个月死亡；③2例分别于术后18个月、6年发现腹膜后盆腔淋巴结转移，予以区域淋巴结放疗，1例目前未见明确转移复发征象，另1例于放疗后8个月出现肿瘤标记物CEA明显升高，予以放化疗、粒子植入治疗后目前病情稳定；④1例术后8个月发现腹股沟、盆腔淋巴结转移及骨转移，口服化疗药物，疗效评价稳定；⑤1例术后6个月出现局部复发，行第2次手术后病理发现切缘阳性后于半个月后行第3次扩大切除术，半年后发现全身多发淋巴结转移并肝、肺、腹膜转移，行化疗、介入治疗、支持治疗后于第3次术后2年死亡；⑥1例术后病理提示肿瘤浸润，于18天后行扩大切除术，9个月后发现腹股沟、髂内淋巴结转移，予以放化疗治疗后目前疗效评价稳定。余22例均未复发。

3 讨论

Paget’s病于1874年由James Paget首次报道，首先发现于女性乳腺皮肤，其后陆续于阴蒂、阴囊、肛周、腋窝、眼睑等大汗腺分布部位发现类似病变，称之为乳腺外Paget’s病(extramammary paget ’s disease，EMPD)。阴囊Paget’s病属于EMPD的一种常见类型，Crocker于1889年详细描述了首例阴囊Paget’s病，近几年来报道逐渐增多，发病率也逐年上升。阴囊Paget’s病的病因尚无定论，目前主要有三种学说：①由一种尚不清楚的癌基因突变引起，其产生多中心的上皮组织致癌效应，作用于表皮可致Paget’s病；作用于其他上皮产生汗腺癌或内脏器官肿瘤；②根据Paget’s病多发生于汗腺区域以及Paget细胞和汗腺细胞在组织化学和超微结构方面的类似性，推断为汗腺腺癌表皮内转移[6]；③认为Paget’s病是一种特殊类型的皮肤原位癌沿导管蔓延至乳腺或沿汗腺导管延至乳腺外。部分患者可伴发其它部位的腺癌，但目前对于阴囊Paget’s病与体内其它恶性肿瘤关系的问题尚存有争议。有报道称Paget’s病患者有伴发肾癌、前列腺癌或膀胱癌的可能，亚洲人中阴囊Paget’s病伴发其它恶性肿瘤概率低于白色人种[7]，亦有报道侵及阴茎龟头部的Paget’s病易伴发膀胱移行细胞癌，有研究调查发现92%合并肿瘤发生于泌尿生殖系统。本组患者中有1例伴发前列腺癌，故临床确诊为阴囊Paget’s病者，应常规行全身重要器官系统检查，特别是对泌尿生殖系统的检查。此外，对于本病是否与职业有关的问题，目前国内外研究尚无确切报道。

阴囊Paget’s病多发生于老年男性，病程进展缓慢，病程较长。本组中位年龄为66岁，病程1个月至20年，平均8年。疾病临床表现主要为阴囊局部乳头状增生与溃疡交替出现，病变初期为水泡状皮疹或鳞屑状红斑，边界清晰，皮损处瘙痒，进行性渗液、糜烂、结痂等，随病程进展皮损逐渐增大，多累及阴茎根部与会阴，外观呈湿疹样或慢性炎性改变，临床极易误诊为阴囊湿疹及炎症，本组误诊率高达86%，69%误诊为阴囊湿疹，其中1例按阴囊湿疹治疗最长达15年，1例按真菌感染治疗长达18年，1例于外院行3次手术后均诊断为良性病变。因此，笔者认为对阴囊湿疹、皮炎、股癣等病若经正规治疗1～2个月，无效或好转后又复发，或并发慢性溃疡、疣状肿物及糜烂恶臭的患者，均应行活检，以明确诊断，尽早治疗。

大多数阴囊Paget’s病依照Ray分期法：A期有2个亚型，A1病变局限于阴囊，A2局部病变扩展，侵犯邻近结构(阴茎、会阴、睾丸或精索等)；B期有区域淋巴结转移但可切除或存在可切除的区域淋巴结转移；C期有区域淋巴结转移病变，已不能切除；D期有远处转移(超过区域淋巴结)。Lai等[8]发现术后复发率与浸润深度有显著相关性，因而也有研究认为还应根据病变的浸润深度，将其分为3期：I期为病变局限于表皮层，II期为病变侵犯真皮层，侵犯皮脂腺、毛囊、汗腺等附属器，Ⅲ期为合并真皮深层内腺癌，II期及以上分期患者预后较差[9]。

目前对阴囊Paget’s有以下治疗手段：①本病治疗首选手术。手术多主张行局部广泛病灶切除术，手术遵循切除范围不小于距离病变2 cm的原则。切除深度应包括表皮、真皮及睾丸鞘膜。对表皮内阴囊Paget’s病损行彻底切除，术中对切缘进行冰冻活检，以病理证明切缘阴性为准，根据活检结果再适当调整切除范围[10，11]，国外提倡显微镜下切除的Mohs外科技术，可进一步降低切缘阳性。阴囊内容物通常不需切除，除非怀疑有肿瘤侵犯。切除病变后产生的皮肤缺损，一般经阴囊皮肤松解均能缝合。但术前应进行充分评估，若不能直接缝合，应行皮瓣修补或游离植皮术。阴囊Paget’s病转移多由淋巴结转移或局部浸润所致，血行转移较罕见。最常转移部位为腹股沟，对于明确或怀疑有转移者，应行腹股沟淋巴结清扫术。临床上腹股沟淋巴结肿大可能与局部感染有关，转移大多发生较晚；②其他辅助治疗方式包括：放疗：若术后有腹股沟、髂内淋巴结转移的患者可予以盆腔放疗，本组共5例行放疗；化疗：术后复发无法再次手术或出现转移的患者可予以化疗，本组有4例转移患者行以多西他赛联合顺铂或替吉奥为一线方案的化疗，最佳疗效均为部分缓解(PR)；介入治疗：伴肝转移的患者可予以肝动脉化疗插管治疗，此外还可行粒子植入治疗；其他：予以激光、外用乳膏[12]等以提高疗效，减少或防止复发；③不放弃对D期患者的手术机会；④终身随访。对术后出现局部复发的患者，治疗方式应首选局部再次行病灶扩大手术切除；如发生淋巴结转移，则应行局部淋巴结清扫术，术后辅以放疗；若出现重要器官或组织转移，则应行全身化疗、介入治疗等[13，14]。

阴囊Paget’s病的预后主要取决于病变浸润的深度、有无淋巴结转移及有无其他脏器转移及手术切除是否彻底等因素，且与早发现、早诊断、早治疗密切相关，早期诊治能显著提高患者生存率。国外有研究表明本病复发率极高，达50%，而国内稍低，总结复发率在22%～28.5%，本组加上外院术后复发(包括转移)病例共11例，复发率高达33%，复发时间为15天至5年，故术后应长期规律随访，多次复发病例再行手术切除仍有较好的疗效。

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Diagnosis and treatment of scrotal Paget ’s disease

ZHAO Shu，QI Xiao-guang，HU Yi

R697+.2

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1672-6170(2015)01-0133-03

2014-07-24；

2014-10-20)