做好达芬奇机器人肺叶切除手术前的准备工作——一个助手的经验分享

许世广，王述民

(沈阳军区总医院胸外科，辽宁 沈阳 110016)

做好达芬奇机器人肺叶切除手术前的准备工作
——一个助手的经验分享

许世广，王述民

(沈阳军区总医院胸外科，辽宁 沈阳 110016)

自达芬奇机器人引进国内以来，其微创性和安全性已经得到认可，但应用达芬奇机器人系统完成肺叶切除仍具有挑战性。到目前为止，通过达芬奇机器人手术系统完成肺叶切除的单位和完成的例数均较少，在肺叶切除中如何打孔还没有好的经验可以借鉴。本文从助手的角度，就如何做好各项准备工作，协助术者完成机器人肺叶切除的诸多细节问题进行描述，抛砖引玉，期望对于即将开展此类手术的外科同仁有所裨益。

达芬奇机器人手术系统；肺叶切除术；切口

20世纪，外科进入微创的时代，以电视胸腔镜为代表的微创手术目前已广泛应用在临床，其在早期非小细胞肺癌手术治疗中的作用获得广泛认可[1～9]。但在临床实践中，人们也发现了腔镜手术的一些局限性：二维平面术野，反向器械操作，器械的活动自由度少，手部震颤被放大等，难以完成精细分离、缝合、吻合等操作，这些都限制了胸部微创外科的进一步发展[10]。20世纪末，达芬奇机器人手术系统诞生了，除了继承常规腔镜手术微创的优点外，在技术上体现出了前所未有的优越性：它具有突破人眼局限的3D放大高清成像系统，并由术者随意调节镜头的方向；它具有可突破人手局限的可转腕器械，尤其在狭窄解剖区域中的操作具有比人手更加灵活、方便、安全的优势；它具有可滤除人手自然颤动的功能等等[11～13]。2006年首台达芬奇机器人手术系统引入国内，至2014年9月底全国共拥有26台，相比全球范围3079台(截至2014年6月30日)的总数来说还很少。2006年至2014年9月，国内共完成达芬奇机器人手术9675台次，其中2014年1～9月完成手术3140台次，由此可见，达芬奇机器人的发展及应用速度之快。

2001年3月5日美国FDA批准达芬奇手术系统在普胸外科的使用，在国际上，只有美国、意大利、日本等少数几个国家允许应用达芬奇机器人手术系统实施普胸外科手术[14～17]。在国内，多家医院开展了机器人普胸手术，可以完成的手术包括胸外科大部分病种和术式[18～22]。至2014年9月30日，全国共完成胸外科手术886例次，而2014年1～9月就完成了279例。完成例数较多的单位有：沈阳军区总医院396例，南京军区总医院294例，上海胸科医院87例，二炮总医院50例，301医院13例，上海中山医院和浙大附属第一医院各完成10例，其他医院完成较少(以上数据来源于机器人公司统计)。

我院自2011年3月引入达芬奇机器人手术系统，截至2014年9月，共完成各种普胸手术396例，其中包括：肺癌根治术131例(其中包括右肺中下叶切除3例)，肺良性病变切除74例(包括肺段切除1例)，前纵隔肿物切除手术161例(包括全胸腺切除11例)，后纵隔肿瘤切除27例，食管壁内肿物切除3例。在各类达芬奇机器人手术中，肺癌肺叶切除、淋巴结清除术的手术难度大[23]，根据机器人公司统计，目前国内应用达芬奇机器人手术系统开展肺癌肺叶切除、淋巴结清除术较多的医院包括：沈阳军区总医院、南京军区总医院、上海胸科医院等，一些单位尚未开展。其原因可能包括：机器人床旁器械臂系统较大，活动范围受限，对于切口和打孔位置要求较高；国内外少有机器人肺叶切除的文献报道，参考资料少等。王述民主任带领团队经过3年多的摸索和不断改进，成功完成各类肺切除手术200余例，总结了一些经验[24～27]，本文将从助手的角度详细介绍我们在完成机器人肺切除手术时的各种准备工作和术中注意事项，希望藉此能对将要开展机器人肺叶切除的同行起到抛砖引玉的作用。

1 切口选择

在机器人肺切除手术中，合理选择切口对于手术的成功具有重要意义，切口选不好，手术难度增大，甚至导致意外的发生。选择原则之一——互不干扰：保证在操作过程中器械臂与镜头臂、器械臂与助手之间不会发生碰撞。其实，绝对不发生碰撞很难做到，我们要争取通过合理的切口设计使器械臂的活动不会受到摆动空间的限制，更不要使器械臂与助手频繁碰撞，这不仅会造成助手受伤，还会使助手正在进行的操作受到干扰，甚至引发危险。要满足这个要求，我们认为应该注意两点：①器械臂间的夹角比切口间的距离更重要。切口间的距离对于保证器械臂在体外的活动范围非常重要，但过分加大切口间距离却可能影响器械在体内的活动空间，比如受到肺的阻挡。但如果选切口时充分利用胸壁的弧度，增加指向目标时各个臂之间的夹角，就可以更好地扩大器械臂的活动范围；②适当增加切口与目标位置(如肺门)的距离，可以缩小器械臂在体外的运动幅度(角度)。因为器械的长度是固定的，它以戳卡为支点进行杠杆样活动，增加器械在胸腔内的长度，其尖端在运动相同距离时产生的角度越小，所引起的器械臂体外部分运动幅度也越小，碰撞和干扰的机会就越小。选择原则之二——全面覆盖：保证镜头的视野覆盖整个胸腔各个角落，保证两把器械操作面都能覆盖肺门及整个纵隔，而且两把器械配合能够覆盖整个胸腔，没有死角。我们将所有切口选在下胸部：将进镜口放在腋后线第8肋间，两个器械臂口分别在腋前线第5肋间和肩胛线第8肋间。床旁器械臂系统从患者头上方入位。使用30°镜头。这种切口选择的优点：①镜头视野可以覆盖整个胸腔，当然必要时需要牵拉肺或压迫膈肌辅助显露；②在器械臂活动限度之内，器械尖端可自下向上覆盖整个纵隔面，而不会互相碰撞；③两把器械均能够对肺门前或后同时进行操作，不会受到肺组织阻挡(有时候需要助手辅助牵拉肺进行辅助显露)；④即使胸腔内存在广泛条索粘连或弥漫的膜性粘连，均可以通过两把器械交替或配合操作进行彻底分离。缺点：①因为镜头方向为自下向上观察，而镜头臂的后端为粗大的集成块，很容易压迫髋部并造成镜头臂活动受限。所以需要充分的折刀位体位来保证镜头臂的活动空间。②在术中大部分时间里镜头臂和背部的器械臂戳卡都会对第9肋造成持续压迫，尤其是上纵隔操作时压迫更严重，我们曾经有一例患者出现第9肋的骨折；③前胸的器械臂切口放在第5肋间是综合考虑的结果，但在操作时感觉距离肺门过近，分离静脉时角度不够满意。选择原则之三——辅助切口：保证助手有充分的不受干扰的操作空间，能够满足助手所有操作需要，足够取出手术标本。无论进镜口选在第8或第7肋间，我们均将辅助口选在腋中线第7肋间水平，其上缘约平第8肋间腋后线，其优点：①辅助口远离活动度较大的器械臂而靠近活动较少的镜头臂，避免碰撞；②送入的内镜切割闭合器在空间和角度上更方便操作；③前胸壁组织薄，肋间隙更宽，利于切开和标本取出；④低位的切口方便助手压下膈肌显露肋膈角；⑤切口长度3～4 cm即可，足以同时送入2件器械和取出肺叶；⑥很重要的是，这个切口距离进镜口和前胸切口较近，当遇到胸腔下部粘连时，通过辅助口向周围钝性分离，可以将进镜口和前胸切口的位置显露，安装好床旁操作臂系统，应用机器人单手操作，完成后续的手术。我们遭遇弥漫胸膜腔粘连10余例，无一例中转开胸。缺点：①切口距离肺组织较远，很难用手指通过切口触摸去定位周围型肺结节。对于低密度小结节，我们需要通过术前CT引导穿刺来定位；②在左上叶切除和右中叶切除时，从辅助口不易送入直线型切割闭合器，多需要将镜头臂移至辅助口，从进镜口送入闭合器；③术毕我们用内镜取物器盛装标本从辅助口取出，当肿瘤较大时取出较费力。尝试和设想：①我们早期还曾经将左肺切除的进镜口放在第9肋间，这样出现镜头臂卡压髋部并活动受限的机会更大，后来就放弃了。②我们在上叶切除时将镜头臂上提至第7肋间，效果不错，但因为术者不习惯这种视野，没有广泛应用。③对于一些周围型小结节，定位明确时，我们曾尝试先不开辅助口，根据操作角度选择一个操作臂切口送入切割闭合器切除并取出标本，更大限度减少创伤。我们设想将镜头臂位置前移，将辅助口放在镜头臂后侧，床旁操作臂系统从背侧上方入位。这样在操作时镜头臂多指向后上方，减少对下一肋骨的压迫，也避免对髋部的压迫及造成的活动受限，也可以避免不必要过度的折刀体位对患者的潜在伤害。

2 麻醉和体位

所有的肺切除手术均采用全麻、双腔管气管插管，健侧单肺通气。所有肺手术患者常规留置中心静脉通路和动脉血压监测。

因为如上切口设计的需要，所有患者采用健侧卧位，折刀位，以圆枕垫在下胸部，髋部两侧固定。双手前平举90°，用支臂板固定。我们曾经尝试患者双手屈曲抱枕于头前固定，这样可以更好的显露术野，但因影响术中麻醉医生吸痰、双肺通气等对气管套管的操作而逐渐放弃。

这种折刀位存在诸多问题：①会对腰椎等造成潜在的风险，虽然到目前为止，无一例患者术后出现相关并发症，但为了慎重，对患有腰椎或椎间盘疾患的患者，我们会将进镜口上提一个肋间以减少对折刀位的依赖。②折刀位实际是下肢低位，因影响回心血量从而导致血压下降，对于老年患者和患有心脏疾患的患者影响更明显，麻醉医生应采取适当措施。③侧卧位、折刀位时腹腔压力可能增大，健侧膈肌上抬可能更加明显，单肺通气时对健侧肺功能要求更高。④要防止患者滑脱。但它只是适应如上切口设计需要所采用的，只有通过改进切口设计来避免。

3 器械使用

3.1 机器人专用器械 在肺叶切除术中可以使用的机器人专用器械较多，但因器械本身较贵，我们常规只使用三把器械：左手使用双极电凝抓钳，锐性分离时右手使用单极电凝钩，对血管周围进行钝性分离时，右手换用无损伤心包抓钳。双极电凝抓钳能很好的抓持、分离操作，同时在止血方面明显优于电凝钩，有较好的抓持力，也能在偶尔的缝合时充当持针器使用。

3.2 辅助器械 ①内镜用直线型切割闭合器：由于机器人下的打结缺乏力反馈而不确切，所以所有血管、支气管的离断操作均应使用内镜用切割闭合器，为了避免助手的手臂被器械臂碰到造成损伤和操作的干扰，我们使用操作杆加长设计的闭合器，而且为了弥补操作口相对固定而带来的不便，我们使用尖端可弯曲的闭合器或可弯曲的钉仓。在钉合、离断不同厚度的组织时应选用合适钉高的钉仓，比如血管用2.5 mm钉高，叶支气管用3.8 mm钉高，其他组织根据厚度酌情选择。②双关节器械：为了方便操作、避免干扰，我们定制了操作杆加长的双关节器械，通常情况下，5 mm的胸腔镜器械在牵拉等动作时无法满足力量上的需求，所以我们在辅助牵拉时多用双关节卵圆钳，一把有齿的，可以抓取待切除肺组织；一把无损伤的，可以抓取将保留的肺组织。吸引器为定制的加长的弯头金属吸引器。③弹力线：为了弥补机器人器械没有力反馈的缺点，在牵拉血管、神经等组织时，我们用到弹力线，以避免用丝线牵拉可能带来的切割伤。

4 围术期处理

①术前常规行X射线胸片和胸部CT检查，明确病变部位，必要时应行纤维支气管镜检查；对于周围型肺实质内的小病灶(包括ground-glass opacity，GGO)患者，应在术前行CT引导病灶穿刺定位。②因术中均需要单肺通气和行肺切除，术前应常规行肺功能和血气分析检查，评估肺功能，其要求和常规手术相同。③手术中应反复吸痰，尤其是在反复胀肺之前。在手术后拔除气管插管之前注意吸净支气管和口腔内分泌物，对减少和防止术后肺不张十分重要。④术后给予心电监护和脉搏血氧饱和度监测，并监测动脉血气分析检查。⑤术前教会患者正确咳痰的方法并进行呼吸功能锻炼，术后完全清醒后给予半卧位，定时叩背，协助排痰。定时挤压引流管，保持两根引流管通畅。⑥术后常规镇痛治疗，我们常规使用静脉镇痛泵。⑦抗生素的使用：术前0.5～2小时预防性应用抗生素一次，术后静脉使用抗生素48小时(根据体温和血象情况适当延长)，体温和血象正常、切口等无感染迹象时停用抗生素。⑧术后次日复查肝肾功能和血象，常规复查胸片监测有无气、液胸并及时处理。

5 助手的工作流程

不同于电视胸腔镜手术，在达芬奇机器人肺切除手术中，助手担负着更多、更重要的责任：需独立完成切口、床旁操作臂系统安装连接，术中要完成器械更换、辅助性牵拉、使用切割闭合器等常规工作，当术中意外出血或其他时候，应具备独立快速开胸止血等能力，所以要求助手是一名合格的胸腔镜外科医生和成熟的普胸外科医生。

在术前讨论结束后，应立即完成术前患者体表标记。术晨应同器械护士一起准备好拟用器械。麻醉完成、翻身固定后应再次确认体位，折刀位要充分，确保进镜口位置在顶点，并重新标记切口位置。在实施切口时，建议先切辅助口，确定胸腔下部没有严重粘连后依次切进镜口，进镜探查并另外切两个小口置入戳卡。将床旁操作臂系统自头上推入并连接。如果切辅助口进胸发现胸腔下部打孔位置粘连，只要不是胼胝样致密粘连，通过钝性分离能够推开，则先用通过辅助口钝性分离，将邻近的进镜口和前胸部第5肋间切口内侧游离显露出来，分别切口后进镜、进戳卡，连接床旁器械臂系统，然后通过送入的单手连接电凝钩锐性分离，将后侧切口内侧游离显露出来，连接另一器械，进一步完成胸腔内粘连的彻底游离。钝性分离应该在有限范围内进行，因为钝性分离可能造成胸膜粘连带出血多，或者造成肺组织破坏增多。尽可能多用电凝钩的锐性分离较好。助手在进行胸腔内操作时，无论是牵拉还是操作闭合器，手臂和器械均应靠近很少移动的镜头臂，并尽可能使用靠近患者的手臂。这样才能尽可能减少器械臂对助手手臂和器械的干扰。由于机器人放大倍数大，视野小，助手的操作动作会在镜下被放大，而且由于辅助操作口位置较低，目标位置通常较远，这就要求助手在操作时要慢速、稳定、轻柔，避免损伤。

由于术者远离手术床在目镜下操作，所以术者和助手间没有了肢体或眼神的交流，而且由于机器人放大倍数大，视野较小，助手的器械经常在视野之外，所以要求助手严格按照术者的指令进行操作，不要盲目反复抓取，避免误伤血管等组织，或者造成目标组织的移位，给术者的操作造成影响。其实，经过长期的配合，术者和助手间仍能够形成良好的配合，主要在于助手应熟悉手术的流程和熟悉术者的手术习惯。总之，在机器人肺叶切除中，除了要求术者熟悉机器人设备及操作方法，熟悉腔镜下肺叶切除技术，助手的选择及助手的前期准备工作同样很重要。

随着国家对机器人引进和开展的限制逐渐取消，已经有越来越多的医院引进了达芬奇机器人手术系统，仅2014年一年就将有11套手术系统在国内装机。相信不久的将来，达芬奇机器人肺叶切除手术会呈现突飞猛进的发展，带动胸外科微创技术跃上新的高度。

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Preparation for a pulmonary lobectomy by the daVinci Robot Surgical System：an assistant experience sharing

XUShi-guang，WANGShu-min

(DepartmentofThoracicSurgery，TheGeneralHospitalofShenyangMilitaryArea，Shenyang110016，China)

The minimal invasiveness and safety of the daVinci Surgical System have been approved since it was introduced into China.However，there still is a challenge in pulmonary lobectomy by using the system.To date，only a few domestic surgeons have completed a small number of cases.Little experience can be exchanged about how to make incisions during the operation. In this article，as an assistant，we described our experience about the preparatory work before and during the operation.We wish it could be useful for surgical colleagues who carry out the robot assisted surgeries.

daVinci surgical system；Lobectomy；Operative incision

许世广，男，博士，副主任医师。中国医师协会外科医师分会机器人外科医师委员会委员，海峡两岸医药卫生交流协会肿瘤防治专家委员会胸部肿瘤学会常委，中国人民解放军第九届医学科学技术委员会胸心血管外科专业委员会青年委员，中国医师协会胸外科分会辽宁省胸外科工作部秘书，辽宁省抗癌协会肺癌专业委员会第二届委员。主要研究方向：机器人及胸腔镜微创外科，围手术期肺保护。

R655.3

A

1672-6170(2015)01-0035-04

2014-10-30)