达芬奇手术机器人辅助腹腔镜技术在泌尿外科的应用
2015-04-05邱明星
刘 竞，邱明星
(四川省医学科学院·四川省人民医院泌尿外科，四川 成都 610072)
达芬奇手术机器人辅助腹腔镜技术在泌尿外科的应用
刘 竞，邱明星
(四川省医学科学院·四川省人民医院泌尿外科，四川 成都 610072)
达芬奇机器人手术系统是一种智能化手术平台，是微创外科手术的飞跃，其突出特点是三维立体视野与具有七个自由度机械手腕设计，精细解剖及精准吻合将有助于完成高难复杂手术。该系统在泌尿外科广泛应用，最成功的是以前列腺根治术为代表的肿瘤根治术与保留肾单位手术的修复重建手术。本文就达芬奇机器人手术系统在泌尿外科的应用现状作一综述。
机器人；腹腔镜；手术；泌尿外科
腹腔镜技术开创了微创外科的新时代。因人体解剖结构的复杂性及腹腔镜技术自身的局限性，复杂精细的微创手术腹腔镜技术常显困难。达芬奇机器人手术系统的明显优势体现在以下几方面，首先它突破了人眼的局限，放大10倍以上的直视三维立体操作视野，术者自行调整镜头；其次它突破了人手的局限，七自由度的腕式活动机械手能在360°的空间下完成左右、前后、上下、旋转、紧握等动作，且滤除人手的疲劳颤抖，尤其是在狭窄的解剖区域中，比人手更灵活，这些特点有助于精细解剖，精准吻合，减少创伤，缩短住院时间，有利于患者的康复。泌尿外科因其器官位置深在，且重建手术复杂，故达芬奇机器人手术系统可充分发挥其准确显露和精细重建的优越性。目前在美国泌尿外科领域，有50%的患者选择达芬奇机器人手术，国内亦是泌尿外科手术例数最多。目前应用最广泛、最成功的是前列腺根治术。灵活的机械臂在狭小的骨盆能最大限度减少前列腺附近神经血管束、副交感神经的损伤，更加精细的解剖易于保留神经，保护控尿结构，达到根治肿瘤、保留性功能和理想控尿的效果。美国85%以上的前列腺癌根治术已使用达芬奇手术机器人完成，我国的手术例数也逐年稳步增长。以信息技术为代表的多种技术突飞猛进，机器人外科将微创外科的发展提升到前所未有的高度。现将该手术系统的特点及在泌尿外科的应用作一综述。
1 泌尿系肿瘤根治术
因达芬奇机器人手术系统具有精细解剖分离与精准重建的优势，在泌尿外科尤其实用于以前列腺癌根治术为代表的肿瘤根治术。
1.1 机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术 前列腺特殊的解剖位置及周边的解剖结构决定了该手术的操作难度，利用达芬奇机器人系统能有效降低手术操作难度，尽可能地保护控尿功能及性功能，达到解剖、功能的“双重建”。机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术(robot-assisted radical prostatectomy，RARP)是泌尿外科达芬奇机器人应用最广泛的手术，也是与开放和传统腹腔镜手术相比最具明显优势的微创手术。同时，前列腺癌根治术也已成为推动机器人技术发展的主要手段之一[1，2]。欧美国家前列腺癌发病率较高，RARP几乎成为治疗局限性前列腺癌的金标准。2000年5月在法兰克福达芬奇机器人系统完成首例RARP[3]，此后手术例数逐渐增加，2009年全球实施RARP就超过6000例，占前列腺根治术的70%。2010年，美国行RARP的比例已达到69%～85%[4]。前列腺解剖位置深在，周围解剖结构复杂，手术的操作难度极大，腹腔镜前列腺癌根治术学习曲线较长，一般需50～100例手术才能渡过学习曲线，而RARP仅10～20例即可渡过，RARP能有效降低手术操作难度，缩短学习曲线[5]。与开放和传统腹腔镜手术相比，RARP虽手术时间稍长、手术费用较高，但出血及并发症少、术后恢复快、住院时间短，且可达到相同或更优的肿瘤学及功能学结果[6～8]。RARP患者的失血量、输血率较耻骨后前列腺癌根治性切除术显著改善[9]。机器人辅助可更好游离前列腺的神经血管束，降低手术并发症的同时最大限度保护勃起与控尿功能，他们的手术经验又称为Vattikuti Institute前列腺癌根治术(VIP)[10]。RARP的手术适应证与腹腔镜及开放手术相同，主要是临床分期
肿瘤控制是癌症手术的第一目标，目前对RARP术的肿瘤根治效果评价主要以切缘阳性率及前列腺特异性抗原(prostate specific antigen，PSA)生化复发为评价指标。研究报道LRP病例组中T2 期病灶切缘阳性率约为17%～36%，T3期在50%左右[11]。Patel等[12]报道RALP术后切缘阳性率T2期为2.5%。O’Malley等报道在完成RARP学习曲线后，与开放手术时间无明显差别，但RARP在出血、输血及术后疼痛及住院时间方面占优，达芬奇机器人有助于前列腺尖部的精细解剖与分离，能降低切缘阳性率[13，6]。对比研究RARP与腹腔镜前列腺癌根治术(laparoscopy radical prostatectomy，LRP)及开放前列腺癌根治术(open radical prostatectomy，ORP)的生化复发情况(以PSA为观测指标)，5年复发率分别为10.4%、11.9%、12.2%，差异无统计学意义[14]。亚洲的研究报道T2期前列腺癌患者行RARP，术后切缘阳性率为9.8%～24%，术后6个月内尿失禁恢复率为75%～94%[15]。Menon等[16]认为LRP、ORP、RARP三者相比，RARP在手术时间、出血量、术后疼痛、前列腺特异性抗原(prostate specific antigen，PSA)生化复发、术后尿控及性功能恢复方面最优，同时RARP也可降低切缘阳性率，而LRP在RLRP与ORP之间。研究发现相同病理分级的两种术式患者3年无生化复发生存率差异无统计学意义[17]。尿控是评估前列腺切除术后功能恢复的重要指标。RARP术后3月内恢复尿控达47%～93%[18]。Krambeck等[19]报道RRP与RARP组间尿控差异无统计学意义。Rocco等的研究提示RARP、LRP后1年尿控比率分别为97%、88%[20]。术后性功能恢复是泌尿外科医生与患者共同关注的问题之一。Tewari等认为RARP术后能更快恢复勃起功能，RARP与RRP术后恢复勃起的平均时间分别为180天和440天[21]。Box 等报道RARP术后3个月内性功能恢复达46%～54%，12个月内恢复达70%～80%[18]。对<65岁的62例RARP进行2年的随访，约90%的患者恢复了性交能力[22]。
因机器人辅助手术解剖更清晰，有助于尿道膜部和神经血管束的保护，有利于尿控能力和性功能的保留，但切缘阳性率如此低是否意味着5年生化无复发率优于LRP，这一点有待进一步的研究。
1.2 机器人辅助腹腔镜膀胱癌根治术 膀胱根治性切除术是治疗肌层浸润性膀胱癌的金标准，但该手术复杂、难度大、耗时长、并发症发生率高，临床应用受到一定程度的限制，据统计主要并发症发生率10%～20%，死亡率达2%～3%。机器人辅助膀胱根治性切除术(robotic-assisted radical cystectomy，RARC)可充分发挥其在尿路及肠道重建方面的优势，临床正逐步开展。2003年Menon等[23]首次报道RARC，采用体外尿流改道，其中全膀胱切除、回肠代膀胱及原位新膀胱术的手术时间分别为140、120和168 min，术中平均失血量小于150 ml，淋巴结清除4～27枚，均优于开放膀胱根治性切除术(open radical cystectomy，ORC)。相对于ORC，RARC失血量减少，疼痛减轻及住院时间缩短，逐渐成为肌层浸润性膀胱癌的一种治疗方式[24，25]。与RARP相比，RARC发展稍慢，但多项研究已表明RARC是治疗膀胱癌安全、微创、重复性好的方法，中短期的肿瘤学结果和患者生存期也与ORC无明显差别。Nix等比较了21例RARC 和20例ORC，前者术中平均失血量(258 ml)、恢复肠蠕动时间(3.2 d)优于后者的575 ml 、4.3 d，认为RARC具有手术创伤小、手术视野暴露清晰、术中出血少、术后恢复快等明显优势，且肿瘤治疗效果与开放手术无明显差异[26]。Ng等[27]对比研究187例膀胱癌(104例ORC，83例RARC)术后并发症发生率，发现术后30d和90d两者差异均有统计学意义。ORC较RARC(31% vs 17%)并发症发生率明显增高，进一步回归分析表明，RARC 对术后并发症具有独立预测价值。Khan等[28]报道了52例ORC，58例腹腔镜膀胱癌根治性切除术(laproscopy radical cystectomy，LRC)和48例RARC 膀胱癌患者手术结果，在围术期用血量、并发症发生率和住院天数RARC 组低于ORC 及LRC 组，但是手术时间RARC 组长于ORC 及LRC 组。Hellenthal等[29]对2003～2009年全球15个医疗中心实施的513例RARC进行了荟萃分析，显示RARC的术后切缘阳性率与开放手术相比无明显差别。513例患者中35例(6.8%)术后切缘阳性，切缘阳性率与患者年龄、肿瘤病理分期和淋巴结阳性与否密切相关。包括962例RARC患者的系统综述显示尽管在手术时间上RARC较ORC 长，但前者较后者明显缩短住院时间、减少输血量、增加淋巴结清扫数量以及降低并发症发生率[30]。
RARC能否彻底清扫盆腔淋巴结是泌尿外科医生及患者关注的焦点。Guru等[31]报道67例应用机器人辅助腹腔镜行膀胱切除及盆腔淋巴结清扫，结果显示机器人技术进行膀胱全切的同时，能安全有效地清扫盆腔淋巴结，达到治疗肿瘤的预期目标。Pruthi等[32]从术中出血量、手术时间、恢复肠蠕动时间、住院时间、肿瘤治疗效果、围手术期并发症方面报道100例RARC，术中平均出血271 ml，手术时间4.6 h，恢复肠蠕动时间2.8 d，住院时间4.9 d，淋巴结清除19枚，无一例切缘阳性病例，36例出现并发症，包括直肠损伤l例，漏尿l例，深静脉血栓3例，急性肾功能衰竭3例。
肿瘤学预后是肿瘤根治术效果的重要评价指标。文献报道，RARC术后1～2年的总生存率为90%～96%[33]，但远期肿瘤学结果仍不能确定，长期的随访观察对于判断RARC的预后是十分必要。Martin等[34]对59例RARC患者的术后进行了平均25(6～49)个月的随访，结果发现术后12和36个月时总的生存率分别为82%和69%，疾病特异性生存率分别为82%和72%，这些结果与开放手术类似。多项研究均表明RARC是治疗膀胱癌安全、微创、重复性好的方法，在术后并发症发生率、失血量、住院天数、输血量、淋巴清扫的广度、生活质量的恢复等方面均优于ORC[35，36，30]，切缘阳性率、生存率也和ORC相近[34]。
RARC可以较好地保留神经血管，有利于术后排尿功能和性功能的恢复，并可与各种膀胱替代术或尿流改道术结合进行。目前RARC多采用体外建立新膀胱或尿流改道。随着技术的进步和器械的更新，特别是吻合器装置的改进，体内完成新膀胱的建立或尿流改道是完全可行的，然而最后的治疗结果还将取决于肿瘤学和功能的转归。Fergany和Gill[37]认为与LRC相比，单纯行切除手术，达芬奇系统并无明确优势，但由于达芬奇系统在重建及腔内缝合方面的优势，在尿流改道中采用体内回肠通道或原位新膀胱时具有优势。几个中心最近报道了完全腹腔镜下机器人辅助膀胱根治性切除并尿流改道术[38]，结果显示基线人口、并发症发生率和肿瘤学结果数据与先前发表的ORC及RARC并尿流改道术相当。在经验丰富的机器人中心，早期的研究也显示在淋巴结数目、切缘阳性率及并发症发生率方面有类似的结果。而且，操作时间和患者的住院时间持续改善，提示学习曲线超出之前的预期。通常与微创手术相关的失血量减少和住院时间的益处也能够看到。完全体内化行RARC术相关手术报道逐渐增多[39～41]。
作为一种复杂的大手术，RARC存在一定的学习曲线，应该循序渐进，从相对简单的手术做起。然而RARC成本高昂，众多因素中手术时间和住院天数对医疗费用影响最大，在手术花费上RARC 比ORC高16%，但因住院天数减少，RARC 整体花费比ORC 低38%[42]，尽管如此还需要大规模的对照试验来进行费用成本分析[43]。解决这些疑问及热点问题，有助于该术式的推广应用。
2 泌尿系重建手术
因重建类手术不仅要达到解剖重建，还要达到功能重建，故手术操作精细、手术难度高。微创手术的优势对于肾盂成形术患者是明显的，离断式肾盂成形术是治疗肾盂输尿管连接处梗阻(UPJO)的“金标准”，成功率超过90%[44]。体内重建的复杂性制约了腹腔镜肾盂成形术的广泛应用，而达芬奇外科机器人却缩短了学习曲线，疗效和康复情况与腹腔镜肾盂成形术相当[45]。达芬奇外科机器人操作灵活、视野清晰、减轻术者疲劳、缩短学习曲线，使得机器人辅助肾盂成形术(robot-assisted pyeloplasty，RAP)成为治疗UPJO的重要方法。
2002年Gettman等报道了第一例RAP[46]，结果表明RAP具有可行性、有效性和安全性，借助机器人肾盂成形术可取得良好效果。RAP在总的手术时间及肾盂输尿管吻合时间上明显优于常规腹腔镜，达芬奇系统辅助的11个病例中，未发生术中并发症，无转为开放手术病例，出血量少，1年后成功率达100%。Peschel等[47]对49例应用达芬奇系统进行肾盂成形术的病例总结后认为，达芬奇系统可以有效地应用于离断或非离断的肾盂成形术，所有病例中除一例因尿漏需进行开放手术修补外，均获得良好的手术效果，平均随访7.4月后，肾图扫描或静脉肾盂造影均未发现梗阻表现。Gupta等[48]评估了85例RAP，吻合时间为47分钟，平均随访13.6个月，影像评估结果显示总体成功率为97%。而Bird等[49]比较了98例RAP和74例腹腔镜肾盂成形术，总手术时间、吻合时间、术中并发症、术后并发症等差异均无统计学意义。Singh等[50]对25项研究740例RAP的荟萃分析得到类似的结果。
后腹腔RAP研究也有报道[51]，手术时间为175分钟，出现了较小的并发症。其优势是后腹腔途径可以直接暴露肾盂输尿管连接部，缺点是操作空间有限。Cestari等[52]报道经腹腔RAP和后腹腔RAP术的平均手术时间、住院时间、并发症发生率差异无统计学意义。
3 其它类型手术
与肾切除术相比，肾部分切除术需要进行更为复杂的分离及体内缝合。手术的关键在于彻底切除肿瘤，并在最短缺血时间内确切地关闭集合系统和血管残端。若创面缝合不确切，则会增加术后出血及漏尿的风险；若手术时间较长导致热缺血时间较长，则影响肾功能的保护。由于机器人辅助腹腔镜手术的独特优势，腹腔镜下肾部分切除术(robot assisted laparoscopic partial nephrectomy，RAPN)彻底、完整切除肾脏肿瘤同时，能最大限度地保留正常肾脏组织，轻松实现肾脏深层髓质和浅层皮质的“双层关闭”。腹腔镜肾部分切除术(laparoscopic partial nephrectomy，LPN)是治疗局限性肾肿瘤的重要方法，但LPN技术难度较大，学习曲线较长。达芬奇机器人手术系统在肾部分切除手术方面有明显优势，如10～15倍的三维立体视野、关节器械的多个自由度、缩放动作、震颤过滤、第四机械手臂的辅助，这些均有益于克服LPN的技术难题，使RAPN更有效地进行肿瘤切除和肾脏重建，并在完成此操作的同时拥有<30 min的安全热缺血时间(warm ischemia time，WIT)，最大限度保护肾功。
Gettman等[53]于2004首次报道RAPN，平均手术时间4 h，出血240 ml，肾缺血时间26 min。Michli等[54]报道20例RAPN，平均手术时间142 min，术中出血263 ml，肾缺血时间28 min，1例中转开放手术，l例肾周脓肿，l例肺栓塞。Wang等[55]比较40例RAPN与62例LPN的结果，提示两组之间的失血量、集合系统修复及切缘阳性率方面差异无统计学意义，但RAPN组的平均手术时间、WIT显著降低，手术时间分别为140、150 min；肾缺血时间分别为19、25 min；在并发症方面单纯腹腔镜比机器人辅助略高。Ho等报道了50余例主要经腹途径的RAPN，未出现肠道损伤及肠梗阻等并发症，RAPN相较LPN的手术时间及WIT明显缩短。WIT从LPN的平均30.7 min降至21.5 min，出血量平均为189 ml，明显少于LPN，随访1年，肿瘤病例未出现复发[56]。Benway等[57]比较了129例RAPN和118例LPN，二者在手术时间(189 min和174 min)、集合系统侵犯率(47%和54%)、肿瘤直径(2.8 cm和2.5 cm)、切缘阳性率(3.9%和1.0%)等方面差异无统计学意义。但RAPN的术中出血较少(155 ml和196 ml，P= 0.03)、术后住院较短(2.4 d和2.7 d，P< 0.01)，更有意义的是术中WIT明显缩短(19.7 min和28.4 min，P< 0.01)，WIT的缩短对保留肾脏具有重要意义。Haber等[58]却发现RAPN与LPN的平均手术时间、WIT无明显的区别。大宗病例研究提示RAPN较LPN手术时间(169.9 min 和191.7 min)及WIT(17.9 min 和25.2 min)明显缩短。Khalifeh A等的研究提示术中(2.6% 和5.6%)及术后(24.53% 和32.03%)并发症降低，切缘阳性率(2.9% 和5.6%)明显降低[59]。
有研究对RAPN的安全性和有效性进行了评价[60]，结果显示主要并发症的发生率为8.2%。随访26个月，没有患者复发，肾功能无显著变化。此外，RPN适应证明显扩大到复杂肾肿瘤患者[61]。有学者回顾了67例中度或高度复杂肾评分(≥7分)的患者，平均随访10个月，无复发发生[62]。这表明RPN对高度复杂的肾脏肿瘤是安全、可行的手术方式。然而，目前的研究均为回顾性，且随访时间较短，因此RAPN 的临床效果还有待于多中心大规模长期随访研究。
RAPN的开展，已经突破了T1a期及肿瘤位于两极的限制，且已有探索在肾动脉不阻断(称零热缺血)的情况下行肾部分切除手术。对于有经验的泌尿外科医生，4 cm以上的肾肿瘤行RAPN并不增加手术的风险[63]。肾门部的肿瘤行保留肾单位的手术往往是普通腹腔镜的相对禁忌证，而机器人手术系统对血管的暴露十分清晰，通过动静脉的双阻断，肾门部位的RAPN是相当安全的[64]。
总之，随着科技的进步，医学与数字化信息技术、智能化工程机械技术的完美结合，机器人辅助外科手术系统将更加完备，更多患者将获益。
[1] Pruthi RS，Wallen EM.Current status of robotic prostatectomy：promises fulfilled[J].J Urol，2009，181(6)：2420-2421.
[2] Han M，Kim C，Mozer P，et al.Tandem-robot assisted laparescopic radical prostatectomy to improve the neurovascular bundle visualization：a feasibility study[J].Urology，2011，77(2)：502-506.
[3] Binder J，Kramer W.Robotically-assisted laparoscopic radical prostatectomy[J].BJU Int，2001，87(4)：408-410.
[4] Lowrance WT，Eastham JA，Savage C，et al.Contemporary open and robotic radical prostatectomy practice patterns among urologists in the United States[J].J Urol，2012，187(60)：2028-2092.
[5] Herrell SD，Smith JA.Robotic-Assisted laparoscopic prostatectomy：What is the learning curve[J]? Urology，2005，66(suppl 5A)：105.
[6] Ficarra V，Novara G，Artibani W，et al.Retrepubic，laparoscopic，and robot-assisted radical prostatectomy：a systematic review and cumulative analysis of comparative studies[J].Eur Urol，2009，55(5)：1037-1063.
[7] Coelho RF，Rocco B，Patel MB，et al.Retropubic，laparescopic，and robot-assisted radical prestatectomy：a critical review of outcomes reported by high-volume centers[J].J Endourol，2010，24(12)：2003-2015.
[8] Badani KK，Kaul S，Menon M.Evolution of robotic radical prostatectomy：assessment after 2766 procedures[J].Cancer，2007，110(9)：1951-1958.
[9] Menon M，Tewari A，Baize B，et al.Prospective comparison of radical retropubic prostatectomy and robot-assisted anatomic prostatectomy：the Vattikuti Urology Institute experience[J].Urology，2002，60(5)：864-868.
[10]Menon M，Tewari A，Peabody J.The VIP Team.Vattikuti Institute prostatectomy：technique[J].J Urol，2003，169(6)：2289-2292.
[11]Wieder JA，Soloway MS.Incidence，etiology，location，prevention and treatment of positive surgical margins after radical prostatectomy for prostate cancer[J].J Urol，1998，160(2)：299-315.
[12]Patel VR，Thaly R，Shah K.Robotic radical prostatectomy：outcomes of 500 cases[J].BJU Int，2007，99(5)：1109-1112.
[13]O’Malley PJ，Van AS，Bouchier-Hayes DM，et al.Robotic radical prostatectomy in Australia：Initial experience[J].World J Urol，2007，24(2)：165-170.
[14]Drouin SJ，Vaessen C，Hupertan V，et al.Comparison of mid-term carcinologic control obtained after open，laparoscopic，and robot-assisted radical prostatectomy for localized prostate cancer[J].World J Urol，2009，27(5)：599-605.
[15]Yip SKh，Sim HG.Robotic radical prostateetomy in east Asia：development，surgical results and challenges[J].Curt Opin Urol，2010，20(1)：80-85.
[16]Menon M，Tewari A，Peabody J，et al.Vattikuti Institute pmstatectomy，a technique of robotic radical prostateetomy for management of localized carcinoma of the prostate：experience of over1100 cases[J].Urol Clin Noah Am，2004，31(4)：701-707.
[17]Barocas DA，Salem S，Kordan Y，et al.Robotic assisted laoparoscopic prostatectomy versus radical retrpubie prostatetomy ofr clinicallly localized prostate cancer：comparion of short-term bicochemical reccurrence-free survival[J].J Urol，2010，183(3)：990-996.
[18]Box GN，Ahlering TE.Robotic radical prostateetomy：long term outcomes[J].Curr Opin Urol，2008，18(2)：173-179.
[19]Krambeck AE，DiMarco DS，Rangel LJ，et al.Radical prostatectomy for prostatic adenocarcinoma：a matched comparison of open retropubic and robot assisted techniques[J].BJU Int，2009，103(4)：448-453.
[20]Rocco B，Matci DV，Melegari S，et al.Robotic vs open prostatectomy in a laparoscopically naive centre：a matched-pair analysis[J].BJU Int，2009，104(7)：991-995.
[21]Tewari A，Srivasatava A，Menon M，et al.A prostective comparison of radical retropubic and robot assisted prostatectomy：experience in one institution[J].BJU Int，2003，92(3)：205-210.
[22]Rodriguez JE，Finley DS，Skarecky D，et al.Single institution 2-year patient reported validated sexual function outcomes after nervesparing robot assisted radical prostatectomy[J].J Urol，2009，181：259-263.
[23]Menon M，Hemal AK，Tewari A，et al.Nerve sparing robotic-assisted radical cystoprostatectomy and urinary diversion[J].BJU Int，2003，92(3)：232-236.
[24]Guru KA，Kim HL，Piacente PM，et al.Robot-assisted radical cystectomy and pelvic lymph node dissection：initial experience at Rosewell Park Cancer Institute[J].Urology，2007，69：469-474.
[25]Murphy DG，Challacombe BJ，Elhage O，et al.Robotic-assisted laparoscopic radical cystectomy with extracorporeal urinary diversion：initial experiencee[J].Eur Urol，2008，54：570-580.
[26]Nix J，Smith A，Kurpad R，et al.Prospective randomized controlled trial of robotic versus open radical cystectomy for bladder cancer：perioperative and pathologic results[J].Eur Urol，2010，57(2)：196-201.
[27]Ng CK，Kauffman EC，Lee MM，et al.A comparison of postoperative complications in open versus robotic cystectomy[J].Eur Urol，2010，57(2)：274-281.
[28]Khan MS，Challacombe B，Elhage O，et al.A dual-centre，cohort comparison of open，laparoscopic and robotic-assisted radical cystectomy[J].Int J Clin Pract，2012，66(7)：656-662.
[29]Hellenthal NJ，Hussain A，Andrews PE，et al.Surgical margin status after robot assisted radical cystectomy：results from the International Robotic Cystectomy Consortium[J].J Urol，2010，184(1)：87-91.
[30]Li K，Lin T，Fan X，et al.Systematic review and meta-analysis of comparative studies reporting early outcomes after robot-assisted radical cystectomy versus open radical cystectomy[J].Cancer Treat Rev，2013，39(6)：551-560.
[31]Guru KA，Sternberg K.Wilding GE.et al.The lymph node yield during robot-assisted radical cystectomy[J].BJU Int，2008，102(2)：23l-234.
[32]Pruthi RS，Nielsen ME，Nix J.et al.Robotic Radical cystectomy for bladder cancer：Surgical and pathological outcomes in 100 consecutive caes[J].J Urol，2010，183：510-515.
[33]Pruthi RS，Stefaniak H，Hubbard JS，et al.Robotic anterior pelvic exenteration fro bladder cancer in the female：outcomes and comparisons to their male counterparts[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2009，19(1)：23-27.
[34]Martin AD，Nunez RN，Pacelli A，et al.Robot-assisted radical cystectomy：intermediate survival results at a mean follow-up of 25 months[J].BJU Int，2010，105：1706-1709.
[35]Woods ME，Wiklund P，Castle EP.Robot-assisted radical cystectomy：recent advances and review of the literature[J].Curr Opin Urol，2010，20(2)：125-129.
[36]Novara G，Ficarra V，Zattoni F.Is robot-assisted radical cystectomy the right way to reduce complications in patients undergoing radical cystectomy[J].Eur Urol，2011，59(2)：219-221.
[37]Fergany AF，Gill IS.Laparoscopic radical cystectomy[J].Urol Clin North Am，2008，35(3)：455-466.
[38]Collins JW，Wiklund PN，Desai MM，et al.Total intracorporeal robotic cystectomy：are we there yet[J]?Curr Opin Urol，2013，23(2)：135-140.
[39]Jonsson MN，Adding LC，Hosseini A，et al.Robot-assisted radical cystectomy with intracorporeal urinary diversion in patients with transitional cell carcinoma of the bladder[J].Eur Urol，2011，60(50)：1066-1073.
[40]Goh AC，Gill IS，Lee DJ，et al.Robotic intracorporeal orthotopic ileal neobladder：replicating open surgical principles[J].Eur Urol，2012，62(5)：891-901.
[41]Azzouni FS，Din R，Rehman S，et al.The first 100 consecutive，robot-assisted intracorporeal ileal conduits：evolution of technique and 90-day outcomes[J].Eur Urol，2013，63(4)：637-643.
[42]Martin AD，Nunez RN，Castle EP.Robot-assisted radical cystectomy versus open radical cystectomy：a complete cost analysis[J].Urology，2011，77(3)：621-625.
[43]Mmeje CO，Martin AD，Nunez-Nateras R，et al.Cost analysis of open radical cystectomy versus robot-assisted radical cystectomy[J].Curr Urol Rep，2013，14(1)：26-31.
[44]O’Reilly PH，Brooman PJ，Mak S，et al.The long-termresults of Anderson-Hynes pyeloplasty[J].BJU Int，2001，87(4)：287-289.
[45]Thiel DD，Winfield HN.Robotic assisted laparoscopic pyeloplasty[J].Minerva Urol Nefrol，2007，59(2)：167-177.
[46]Gettman MT，Neururer R，Bartsch G，et al.Anderson-Hynes dismembered pyeloplasty performed using the da Vinci robotic system[J].Urology，2002，60(30)：509-513.
[47]Peschel R，Neururer R，Bartsch G，et al.Robotic pyeloplasty：Technique and results[J].Urol Clin North Am，2004，31(4)：737-741.
[48]Gupta NP，Nayyar R，Hemal AK，et al.Outcome analysis of robotic pyeloplasty：a large single-centre experience[J].BJU Int，2010，105(7)：980-983.
[49]Bird VG，Leveillee IU，Eldefrawy A，et al.Comparison of robot-assisted versus conventional laparoscopic transperitoneal pyeloplasty for patients witll ureteropelvic junction obstruction：a single-center study[J].Urology，2011，77：730-734.
[50]Singh I，Hemal AK.Robot-assisted pyeloplasty：review of the current literature，technique and outcome[J].Can J Urol，2010，17(2)：5099-5108.
[51]Kaouk JH，Hafron J，Parekattil S，et al.Is retroperitoneal approach feasible for robotic dismembered pyeloplasty：initial experience and logn-term results[J].J Endourol，2008，22(90)：2153-2159.
[52]Cestari A，Buffi NM，Lista G，et al.Retroperitoneal and transperitoneal robot-assisted pyeloplasty in adults：techniques and results[J].Eur Urol，2010，58(5)：711-718.
[53]Gettman MT，Blute ML，Chow GK，et al.Robotic assisted laparoscopic partial nephrectomy：technique and initial clinical experience with Da Vinci robotic system[J].Urology，2004，64(5)：914-918.
[54]Michli EE，Papa RO.Robotic-assisted laparoscopic partial nephrectomy：Initial clinical experience[J].Urology，2009，73(2)：302-305.
[55]Wang AJ，Bhayani SB.Robotic partial nephreetomy versus laparoscopic partial nephreetomy for renal cell carcinoma：Single surgeon analysis of > 100 consecutive procedures[J].Urology，2009，73(2)：306-310.
[56]Ho H，Schwentner C，Neururer R，et al.Robotic-assisted laparoscopic partial nephrectomy：surgical technique and clinical outcomes at 1 year[J].BUJ Int，2009，103(5)：663-668.
[57]Benway BM，Bhayani SB，Rogers CG，et al.Robot assisted partial nephrectomy versus laparescopic partial nephrectomy for renal tumors：a multi-institutional analysis of perioperative outcomes[J].J Urol，2009，182(3)：866-872.
[58]Haber GP，White WM，Crouzet S，et al.Robotic versus laparoscopic partial nephrectomy：single-surgeon matched cohort study of 150 patients[J].Urology，2010，76(30：754-758.
[59]Khalifeh A，Autorino R，Hillyer SP，et al .Comparative outcomes and assessment of trifecta in 500 robotic and laparoscopic partial nephrectomy cases：a single surgeonexperience[J].J Urol，2013，189(40)：1236-1242.
[60]Benway BM，Bhayani SB，Rogers CG，et al.Robot-assisted partial nephrectomy：an international experience[J].Eur Urol，2010，57(5)：815-820.
[61]Rogers CG，Sngh A，Blatt AM，et al.Robotic partial nephrectomy for complex renal tumors：surgical technique[J].Eur Urol，2008，53(3)：514-521.
[62]White AM，Haber GP，Autorino R，et al.Outcomes of robotic partial nephrectomy of renal masses with nephrometry score of ≥7[J].Urology，2011，77(40)：809-813.
[63]Petros F，Sukumar S，Haber GP，et al.Multi-institutional analysis of robot-assisted partial nephrectomy for renal tumors > 4 cm versus ≤ 4 cm in 445 consecutive patients[J].J Endourol，2012，26(6)：642-646.
[64]Eyraud R，Long JA，Snow-Lisy D，et al.Robot-assisted partial nephrectomy for hilar tumors：perioperative outcomes[J].Urology，2013，81(6)：1246-1251.
Application of the daVinci robot assisted laparoscopic technique in urinary surgery
LIUJing，QIUMing-xing
(DepartmentofUrology，SichuanAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610072，China)
QIUMing-xing
The daVinci Robotic Surgical System is an intelligent surgical platform and represents a leap of minimal invasive surgery.Its prominent features are a 3D-vision and a designation of 7 degree-of-freedom of wrists.Fine anatomy and precise anastomosis help to finish highly difficult complex operations.This system has been generally applied in urinary surgery.The most successful application was robotic assisted radical prostatectomy and repairmen and reconstruction of nephron sparing operation.Its present application status in urinary surgery is reviewed in this paper.
Robot；Laparoscopy；Operation；Urinary surgery
邱明星，男，主任医师，硕士生导师。中国医师协会中西医结合分会泌尿外科专家委员会副主任委员，中华医学会及中国中西医结合学会泌尿外科分会全国委员，四川省卫生厅学术与技术带头人，四川省甲级重点学科(泌尿外科)负责人，四川省中西医结合泌尿外科专委会主任委员，四川省、成都市泌尿外科专委会副主任委员，四川省、成都市及军区医疗事故鉴定专家库成员。研究方向：泌尿外科肿瘤、微创及女性泌尿。
R69
A
1672-6170(2015)01-0026-06
2014-10-23)
