应用达芬奇机器人手术系统行脏器联合切除4例报告

吕 赤，张 成，高广荣，李 达，单永琪，张雪峰

(沈阳军医总医院普外科，辽宁 沈阳 110016)

应用达芬奇机器人手术系统行脏器联合切除4例报告

吕 赤，张 成，高广荣，李 达，单永琪，张雪峰

(沈阳军医总医院普外科，辽宁 沈阳 110016)

机器人外科是一项新兴技术，拓宽了腹腔镜技术在外科领域的应用。达芬奇机器人手术系统自2000年获得FDA批准后，国外多家医疗机构陆续开展临床应用，其安全性与疗效已得到肯定与共识。沈阳军区总医院自2011年引进该设备，普外科目前共完成达芬奇机器人手术180例，其中腹腔多器官联合切除4例，占2.2%。4例中直肠前切除+右半结肠切除1例，直肠前切除+脾脏切除1例，直肠前切除+阑尾切除1例，直肠前切除+子宫全切1例。传统腹腔镜联合脏器切除手术大多是以良性病症为主，因为腹腔镜肿瘤手术要求不仅切除病灶，还要清扫其所属淋巴组织，手术难度势必较良性病变要高很多，加上传统腔镜器械在操作中存在“筷子效应”，限制了以肿瘤根治为主的传统腹腔镜多脏器联合切除的临床应用。达芬奇手术机器人因为具备了可达到7个自由度的手术器械的优势，使手术操作具有极大的灵巧性，化解了上述技术难题，在涉及肠道恶性肿瘤的联合脏器切除手术中具备很大优势。本组4例病患手术均顺利完成，术后恢复良好，未见严重并发症。笔者认为在适应证选择方面仍需谨慎，注意多学科合作并做好术前计划。

达芬奇机器人手术系统；脏器联合切除

沈阳军区总医院自2011年引进达芬奇机器人手术系统(da Vinci)，普外科目前共完成达芬奇机器人手术180例，其中腹腔多器官联合切除4例，占2.2%。现就应用达芬奇机器人手术系统行脏器联合切除4例报道如下。

1 病例介绍

病例1，患者，男，54岁。术前肠镜提示距肛5 cm直肠癌，回盲部癌；病理提示直肠腺癌和回盲部腺癌。既往无手术史。手术方式为全麻取截石位，臀部垫高。常规消毒铺巾，留置导尿，调整体位、装配机器。具体操作[1～3]：先行根治性右半结肠切除术，于肠系膜上静脉壁右侧缘以超声刀剪开后腹膜，依次解剖显露回结肠血管、副右结肠血管及结肠中血管右支，根部以Hem-o-Lok夹闭切断并清扫周围淋巴组织。自回盲部游离升结肠继而游离结肠肝曲，并于自胃结肠韧带中部向右游离结肠会师。完成右半结肠镜切除后将达芬奇系统暂时撤离。旋转手术床180°行达芬奇Miles术，Trocar位置见文献[2]。于骶骨岬水平剪开后腹膜，游离肠系膜下动脉，注意保护左侧输尿管、腹下神经丛。距肠系膜下动脉根部约1.5 cm处，Hem-o-Lok夹闭后切断，随后切断肠系膜下静脉并完成淋巴组织清扫。沿Toldt间隙分离降结肠及乙状结肠外侧系膜。按TME原则先游离直肠后壁及侧壁，再游离前壁，直达盆底肌水平后，以腔镜下切割闭合器于乙状结肠中段切断。镜下Miles手术完成后于右上腹取纵向约8 cm切口，将游离之右半结肠提出腹腔，分别于末段回肠(距回盲部15 cm)处、横结肠中右1/3处切断肠管，行回肠、横结肠对端吻合术。随后常规行乙状结肠造瘘术并缝合会阴部。手术顺利，术中出血量50 ml，术后恢复顺利，术后病理回报：大肠重复癌①直肠癌(T1N0M0 I期)；②盲肠癌(T4aN1bM0 IIIB期)。术后14天出院。

病例2，患者，女，57岁。术前肠镜提示距肛门10 cm直肠癌，CT提示脾转移待除外。既往曾开腹行全子宫及双附件切除。麻醉及准备工作同前，Trocar位置见文献[2]。腹腔探查见：脾脏略增大，其脏面可见3 cm×3 cm大小肿物，呈暗红色。直肠肿物位于腹膜返折上约4 cm，侵透浆膜层，未及周围组织。首先以超声刀分离脾结肠韧带，游离脾脏下缘；脾门处以Hem-o-Lok夹闭并切断脾动静脉。离断脾胃韧带，Hem-o-Lok夹闭并切断胃短动静脉。自Trocar孔置入无菌塑料袋并将游离后脾脏装于袋中。随后遵循TME手术原则行根治性直肠前切除术。手术顺利，术中出血量100 ml，恢复顺利。术后病理：①直肠癌T3N0M0 ⅡA；②脾海绵状血管瘤。术后10天出院。

病例3，患者，男，73岁。术前肠镜提示距肛门10 cm长蒂息肉，大小约3.0 cm×3.5 cm；病理提示：直肠腺瘤性息肉。既往因慢性阑尾炎反复腹痛。手术探查见：阑尾位于盲肠内位，大小约5 cm×1.5 cm×1.5 cm，壁厚、质硬，呈慢性炎症表现明显，与后腹膜粘连紧密。术中行直肠镜定位息肉位置，恰位于腹膜返折处，未侵及浆膜层，在腹腔镜下标记息肉位置，顺利完成直肠前切除与阑尾切除术。按照文献3的方法将标本(直肠+阑尾)自直肠拖出并完成肠管吻合。术中出血50 ml，恢复顺利。术后病理：①直肠绒毛管状腺瘤；②阑尾交界性粘液性囊腺瘤。术后9天出院。

病例4，患者，女，47岁。术前肠镜距肛门7 cm见不规则隆起性病变，表面糜烂；超声内镜显示肠壁内生性肿物，呈略低回声团块，中心见多发囊性低回声区，病变与固有肌层分界不清，肠壁外浆膜尚可不能明确诊断，建议完整切除。手术探查见肿物位于直肠前壁腹膜返折下约2 cm，与子宫后壁粘连。子宫增大，宫底可见直径约2 cm肌瘤，右侧卵巢可见直径约3 cm巧克力囊肿，左侧卵巢可见数枚蚕豆大小囊肿，另于盆底可见两枚蚕豆大小纤维囊性结节，取出后送冰冻回报为息肉。将术中情况与患者家属详细交代，家属要求行直肠手术同时行子宫全切。先剥离右侧附件巧克力囊肿，切断缝扎圆韧带，继续切断阔韧带至宫颈处，切除左侧卵巢囊肿，分离切断左侧圆韧带与阔韧带至宫颈。以超声刀分离子宫后壁与直肠前壁粘连致直肠肿物下4 cm，沿宫颈穹窿部分离切断阴道，将子宫由阴道口拽出。随后行直肠前切除，直肠标本亦由阴道取出，并以吸收线连续扣锁缝合阴道残端，随后完成肠管吻合。手术顺利，术中出血100 ml。术后病理回报：直肠子宫内膜异位症，子宫肌瘤，术后9天顺利出院。

2 讨论

腹腔镜是微创外科发展史中的一座里程碑，但随着大量临床实践，其不足也凸显：二维平面成像，靠助手扶镜及辅助操作，以Trocar为支点反向操作器械，人手震颤放大，无法精细操作，器械自由度小，缺少触觉反馈等[4，5]。达芬奇机器人手术系统(da Vinci)是传统腹腔镜技术的延伸与升华，是当代微创外科领域的重大突破。自2000年被美国FDA批准应用于临床，截至2013年9月30日，全球共装机2871台，中国大陆17台。临床研究已经证实：da Vinci系统与传统腹腔镜手术相比，术中失血量、淋巴结清扫数目、并发症发生率、预后及生存率方面无明显差异，但da Vinci术后排气更快，进食更早，住院时间更短，中转率更低[6]，因此da Vinci手术是安全、有效、可行的。

不同于传统腹腔镜多器官联合切除，da Cinci行多脏器切除有如下优势及特点：①可实施以肿瘤手术为主的联合多器官手术。传统腔镜多器官联合切除手术往往是在良性手术腹腔镜胆囊切除(LC)基础之上进行阑尾切除、肝囊肿开窗、妇科良性病手术等[7]，很少涉及肠道恶性肿瘤。因为腹腔镜肿瘤手术要求不仅切除病灶，还要清扫其所属淋巴组织，所以手术难度势必较良性病要高很多，加上传统腔镜器械在操作中存在“筷子效应”，限制了以肿瘤根治为主的传统腹腔镜多脏器联合切除的临床应用。da Vinci手术机器人机械臂上配置可转腕的Endwrist器械，可达到7个自由度，180度关节，540度旋转，给手术操作带来极大的灵巧性[8]，化解了上述技术难题。达芬奇手术系统还具有独特的3D视觉系统，术野的立体化保障了肿瘤手术的安全性和彻底性。另外机器人手术系统在盆腔手术中的优势体现得格外明显，更高的灵活度，视觉放大效果，稳定的窥镜平台以及三维影像系统更有助于盆腔手术分离平面清晰化，保护下腹神经，完成超低位切除。我们完成的4例多器官联合手术均是包括直肠癌根治术为主的联合其他脏器切除手术，达芬奇手术系统的先天优势保证了手术的顺利实施和术后顺利恢复。②合适病例可轻松实现标本经肛门拖出。达芬奇手术机器人具有传统腹腔镜无法比拟的定位精准，操作精细、灵活的优势，可容易地完成镜下的分离切割及缝合。4例联合脏器切除中的2例(直肠联合阑尾切除、直肠联合子宫切除)采用经自然腔道(肛门或阴道)拖出手术标本的方法，进一步减少了手术创伤，达到腹壁的美容效果，且也符合经自然腔道手术(NOTES)的理念[9]。其余两例联合手术，因不满足经自然腔道取出标本条件[3]而采用另取辅助口将标本取出。③机器人手术中术者和助手的疲劳感不明显。传统腔镜多器官手术往往手术时间较长，无论是术者还是助手都容易产生明显的疲劳感，劳累还会导致扶镜手的持镜稳定性明显下降，并影响手术的节奏与准确性。而机器人手术中，术者不用穿无菌手术衣并可以坐在操作台控制机械臂手术，而且把持镜头的机械臂不但可节省一位扶镜手还能消除人手固有的震颤，绝对不会产生疲劳感。另外手术台上唯一一位穿手术衣的助手也可以始终坐着进行手术操作。整个手术团队的成员很少因为手术时间的增加而产生明显的疲劳感，这保证了手术的安全有效进行。

临床实践中我们体会da Vinci机器人联合脏器切除不足之处如下：①传统腹腔镜多器官手术在进行第二个或随后几个器官手术操作时，基本上完全利用之前Trocar，少数情况要增加Trocar数量。da Vinci机器人行联合多器官切除时，Trocar数量一般均要多于传统腔镜。因为机器人手术设备较传统腔镜体积庞大，术前需额外时间遵循特定位置移动到手术台并准确定位机械臂，安装定位成功后为了避免术中机械臂之间相互碰撞术中不可随意搬动机器，而且Trocar位置选择原则也不同于传统腔镜手术[10]。所以机器人多器官联合切除手术往往需要术中调整手术台的方向来适应不同手术，需要额外新建穿刺孔满足不同手术的需要。上述4例联合多器官手术中，直肠手术我们习惯Trocar位置具体见文献[2]。直肠联合阑尾及直肠联合子宫手术完全应用直肠手术时所用Trocar，行直肠联合脾切除时，观察孔在第二个脏器切除前需重新建立；而在更为复杂的右半结肠切除术联合Miles术中，则又多建立了两个穿刺点(观察孔与辅助孔)方便手术。“磨刀不费砍柴工”，精确的穿刺位置兼顾了手术操作的方便性与术野的良好暴露，保障了后续复杂、高难手术的安全、顺利进行，因此多了1～2个穿刺孔既不违背微创手术的初衷，也不能抹杀了da Vinci机器人系统的优势。相反为追求尽量少的穿刺而忽略手术安全性是万不可取的。②目前da Vinci手术系统难于广泛开展，手术费用相对较腔镜较高是重要因素[11]。除了需收取开机费之外，术中使用器械的种类对手术费的影响较明显，系统会自动记录任何一款器械的使用次数，达到上限后如不再付费将无法使用[11]，这种“无奈”局面在传统腹腔镜手术中是不存在的。在保证手术安全的前提下，我们尽量限制使用器械的种类而最大程度发挥机器人的优势来提高手术的性价比。上述4例多器官联合手术与我们其他单一脏器da Vinci手术相比，未额外使用手术器械。另外临床实践中若将标本经肛门拖出，可采用镜下直接缝合、吻合的方法[3]，减少了使用吻合器产生的费用，进一步降低手术费用，所以4例病例实际手术费用高出一般腔镜手术费不足1万元。相比一般开腹手术方法需要分两次手术，da Vinci联合器官手术一次麻醉，一次手术计费解决两个问题，性价比还是非常可观的。③目前的机器人设备还不具备触觉反馈功能，尤其在明确肿瘤质地、进行脏器牵拉、血管解剖过程中仅能通过视觉判断，一不留神很容易力量过大造成组织损伤。术者通过手术经验的不断积累掌握操控机械臂的适当力度来避免副损伤。传统腔镜则可通过器械将被操作组织触觉信息实时反馈给术者。据悉将来新一代da Vinci机器人系统会增加触觉反馈功能，手术会更加轻松。

尽管da Vinci机器人手术系统联合多器官切除这一手术方式优势明显，但也要冷静对待。首先，要严格把握适应证，不能为联合而无原则扩大手术适应证；其次，注意多学科合作，涉及非本专业手术，术前请专科会诊，必要时术中台上协助诊治；第三，术前全面准备应对各种术中意外情况的策略，充分做好术前交代。手术安全绝对是第一要务，该中转开腹时要毫不犹豫。总之，da Vinci手术系统进行多器官联合切除初步证明是安全、可行、有效的，随着经验的积累，相信将来能进一步发扬其微创手术的优势解决更多的医学难题。

[1] Baek SK，Carmichael JC，Pigazzi A.Robotic surgery：colon and rectum[J].Cancer J，2013，19(2)：140-160.

[2] 李瑾，张成，蒋会勇，等.应用达芬奇机器人手术系统辅助直肠癌前切除术11例体会[J].中国普外基础与临床杂志，2012，19(12)：1319-1322.

[3] 张雪峰，吕赤，张成，等.手术机器人行直肠前切除并经肛门拖出直肠临床研究[J].中国实用外科杂志，2013，33(10)：871-873.

[4] 鲍扬，江志伟，谢立飞，等.达芬奇机器人系统辅助右半结肠切除术[J].中华普通外科杂志，2011，26(7)：540-542.

[5] 周宁新，刘全达.机器人辅助腹腔镜技术现状与前景[J].中国实用外科杂志，2010，30(3)：170-172.

[6] Dae RL，Byung SM，Min SK，et al.Robotic versus laparoscopic anterior resection of sigmoid coloncancer：comparative study of long-term oncologic outcomes[J].Surg Endosc，2013，27：1379-1385.

[7] 李荣梓，柴福录，万维喜，等.腹腔镜多脏器联合手术的临床应用[J].腹腔镜外科杂志，2011，16(3)：226-228.

[8] 张雪峰.达芬奇手术机器人系统在直肠癌手术中的应用[J].中华临床医师杂志，2013，7(20)：13-14.

[9] Whiteford MH，Spaun GO.A colorectal surgeon’s viewpoint on natural orifice translumenal endoscopic surgery[J].Minerva Chir，2008，63(5)：385-388.

[10]Hellan M，Stein H，Pigazzi A.Totally robotic low anterior resection with total mesorectal excision and splenic flexure mobilization[J].Surg Endosc，2009，23(2)：447-451.

[11]Sergio M，Mercedes R，Julio AM，et al.Efficacy of the Da Vinci Surgical System in Abdominal Surgery Compared With That of Laparoscopy[J].Annals of Surgery，2010，252(2)：254-262.

张雪峰，男，主任医师，博士，硕士生导师。全军微创外科学组副组长，辽宁省和沈阳市外科学术委员会副主任委员，沈阳军区普通外科专业委员会主任委员，野战创伤专业委员会副主任委员。擅长胃肠、乳腺疾病的外科治疗，对本专业疑难、急重症疾病的诊治有较丰富经验。

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