特发性脉络膜新生血管光化学疗法治疗后患者视网膜厚度的变化

张桐梅，韩梅

(天津医科大学眼科临床学院，天津 300020)

特发性脉络膜新生血管光化学疗法治疗后患者视网膜厚度的变化

张桐梅，韩梅

(天津医科大学眼科临床学院，天津 300020)

摘要：目的观察特发性脉络膜新生血管(CNV)经维替泊芬光化学疗法(PDT)治疗后内层与外层视网膜厚度变化情况。方法 将21例行PDT治疗的特发性CNV患者作为患者组，另选22例健康人作为对照组。采用频域光学相干断层扫描(FD-OCT)分别测量对照组与患者组治疗前及治疗后1、4、12周内层和外层中心凹处(1 mm)、旁中心凹(3 mm)、中心凹周(5 mm)3个部位视网膜厚度。结果 患者组治疗后4、12周内层视网膜中心凹厚度分别为(106.29±21.03)、(98.77±14.84)μm，与治疗前[(121.81±24.66)μm]比较，P均<0.05；旁中心凹厚度分别为(126.71±16.34)、(118.15±12.50)μm，与治疗前[(138.67±20.24)μm]比较，P均<0.05。患者组治疗后1、4、12周外层视网膜中心凹厚度分别为(209.81±34.99)、(205.71±41.11)、(176.91±34.01)μm，与治疗前[(240.71±57.63)μm]比较，P均<0.05；治疗后12周旁中心凹厚度为(189.33±33.12)μm，与治疗前[(211.10±28.97)μm]比较，P<0.05。患者组治疗后各时间点内层和外层视网膜中心凹厚度与对照组比较，P均<0.05。结论 特发性CNV患者PDT治疗后视网膜厚度减少，内层和外层视网膜水肿减轻，黄斑中心凹处和旁中心凹厚度改变明显，中心凹周改变不大。

关键词：脉络膜新生血管；光化学疗法；视网膜厚度；频域光学相干断层扫描

维替泊芬光化学疗法(PDT)通过局部光化学损伤，造成脉络膜血管闭塞以达到治疗脉络膜新生血管(CNV)类疾病的目的。PDT治疗特发性CNV主要作用于病灶部位，不损伤正常组织，能安全有效地减少视网膜水肿，降低视网膜厚度[1,2]。关于视网膜组织形态改变的研究[3,4]显示，CNV患者PDT治疗后24 h内视网膜厚度及激光辐射区域视网膜厚度发生了改变。本研究利用频域光学相干断层扫描(FD-OCT)观察了21例特发性CNV患者PDT治疗后内层和外层视网膜在黄斑区不同部位的厚度变化，为PDT治疗机制以及视网膜厚度判断预后提供依据。

1资料与方法

1.1临床资料选择2013年6月～2014年4月在我院门诊就诊的21例特发性CNV患者(患者组)，经眼底荧光素钠联合吲哚菁绿血管造影(FFA-ICGA)检查确诊。其中男7例、女14例，年龄25～49(36.38±8.27)岁，视力0.42±0.26。患者组患眼为首次发病，不存在其他眼部病变、高度近视，既往无眼内手术史，近3个月无眼部炎症，无眼部皮质类固醇、抗血管生成用药史，视网膜黄斑中心凹5 mm范围内存在CNV病变，如果双眼均符合标准，只取1眼入组。同时选取22例健康人作为对照组，其中男8例、女14例，年龄20~50(37.00±9.40)岁，视力0.95±0.12，入选眼无眼科疾病史，无全身疾病史。两组性别、年龄等一般资料具有可比性。

1.2PDT治疗方法患者组采用标准剂量的PDT治疗，以6 mg/m2静脉注入维速达尔，10 min内注射完毕，于开始注药后15 min，通过激光裂隙灯用600 mW/cm2的光照强度、50 J/cm2的光照剂量和波长689 nm的光斑覆盖FFA-ICGA中显示的CNV区，照射83 s，光斑直径1 000~2 000 μm。患者治疗后检查视力，治疗前及治疗后1、4、12周进行FD-OCT检查。访视结束时患者组接受FFA-ICGA检查，排除CNV复发。FFA可见CNV患者患眼黄斑中心凹或旁中心凹部位早期出现片状高荧光，其周围可见出血的遮蔽荧光，荧光强度随造影时间的延长而逐渐增强，晚期高荧光扩大；ICGA早期显示与FFA病变部位相应处呈网状或车轮状高荧光，周围可见低荧光区，晚期高荧光扩大增强。

1.3视网膜厚度检查两组采用美国Optovue公司生产的RTVue(FD-OCT)，通过注视OCT系统设定的内视标，以扫描黄斑进行黄斑厚度地形图检查，自带分析软件自动分层并测量内层(内界膜到内丛状层的外侧距离)和外层(内丛状层的外侧到视网膜色素上皮层即RPE层外侧边界)的视网膜平均厚度。选取距离黄斑中央1 mm(中心凹处)、3 mm(旁中心凹)、5 mm(中心凹周)3个区域分别测量内层、外层视网膜厚度。测量3次，取平均值。

2结果

患者组治疗后12周视力为0.59±0.33，与治疗前(0.42±0.26)比较，差异有统计学意义(t=-2.565，P=0.018)。两组内层、外层视网膜厚度比较见表1。

注：治疗后各时间点与对照组比较，*P<0.05；与治疗前比较，△P<0.05。

3讨论

CNV来自位于视网膜下增生的新生血管，其穿过Bruch膜向内生长，进入Bruch膜与RPE之间或RPE层与视网膜神经感觉层之间[5]。在OCT图像上可观察到由于视网膜结构或细胞形态学改变导致的光学特性改变。Fukuchi等[6]将CNV的OCT表现分为3期，包括位于RPE表面不同反射强度的梭型隆起，可伴有视网膜下液、视网膜内积液和渗出，晚期可形成瘢痕，这些病变主要位于黄斑区，可导致永久性视力损伤。OCT无创便捷，可以提供类似病理报告的影像学检查，对CNV诊断的敏感性可达96.71%，在预测CNV活性方面的敏感性达95.65%、特异性为59.01%[7]。PDT最早应用于恶性肿瘤的治疗[8]，近些年在眼科领域应用广泛，主要应用在虹膜、视网膜以及脉络膜新生血管性疾病。有文献从病理组织学上证实了PDT治疗CNV主要是引起血管内血栓形成，对病变浅层及其周围的视网膜组织是安全的[9]。PDT原理为光敏剂注射后与CNV中增生的内皮细胞结合，激光照射后药物分解，产生活性氧，破坏新生血管内皮细胞，从而起到封闭CNV的作用。本项研究以OCT测量指标作为参数，观察PDT在特发性CNV治疗上的作用。

特发性CNV由于新生血管通透性的异常，视网膜不同层次都会出现水肿。本研究中治疗后与治疗前比较可以看出，视网膜厚度普遍下降，表明PDT治疗是有效的。但观察视网膜具体分层的测量结果得知，除内层中心凹周，其余都呈现了不同程度的厚度下降。不同部位不同层次PDT的作用程度也是不同的。如相同部位中心凹处内层治疗后4周较治疗前下降，外层从治疗后1周便较治疗前下降，差异有统计学意义；相同层次外层旁中心凹治疗后12周才较治疗前下降，要晚于中心凹处。对于特发性CNV的观察，一般视网膜水肿在治疗后3个月出现明显降低[1,10]。也有研究[11]显示，首次接受PDT治疗的特发性CNV患者，治疗后2周OCT显示CNV病灶周围组织水肿减轻或吸收，治疗后12个月部分患者病灶能完全闭合，OCT显示黄斑区神经上皮脱离和视网膜水肿消失。本研究中单从中心凹处来看，外层视网膜水肿消退的更快，内层水肿减轻要晚，这可能与CNV病灶的位置和PDT的特异组织选择性有关。

参照文献[12]标准，本研究中病变视网膜的恢复情况不尽相同，无论是内层还是外层视网膜只有中心凹处和旁中心凹治疗后厚度与对照组比较差异有统计学意义。内层中心凹处视网膜到治疗后12周未恢复到对照组水平，该处外层视网膜也未恢复；内层旁中心凹从治疗后1周已经恢复到正常对照组水平，外层到治疗后12周才恢复。由此分析，内层旁中心凹处水肿下降快，恢复到正常的时间早；外层该处水肿下降慢，恢复时间晚。中心凹处与之不同，外层水肿减少快，但视网膜厚度到访视结束时并没有恢复到正常水平。CNV起源于脉络膜血管，随着病变发展而向视网膜内生长，治疗后病情得到控制，水肿、渗出逐渐吸收，病灶部位遗留瘢痕，而瘢痕必定影响测量时内层和外层的反射信号。这可能是视网膜厚度无法恢复到正常水平的原因。由此可见，中心凹处受瘢痕的影响较大，中心凹周治疗后厚度变化并不明显，这两者对判断病情恢复情况作用不大，评估标准主要应为旁中心凹的厚度变化。

PDT治疗后会造成正常视网膜的损伤，而视网膜最脆弱的地方是视网膜神经纤维层、视细胞的外节和RPE层以及血管内皮细胞[13]。治疗后12周时本研究尚未发现视网膜遭受损伤的表现。这可能与随访时间短，样本量小有关。患者组治疗后12周接受FFA-ICGA造影检查，均未显示活跃CNV，排除了病情复发对视网膜厚度的影响。本文主要以视网膜组织形态改变的观察为主，对视力的研究不多，但是在访视结束时，患者视力较治疗前有一定的提高，这也作为对视网膜功能恢复的一项简单评估。

综上所述，PDT能有效减少首次接受治疗的特发性CNV患者视网膜厚度，但对于具体的部位和层次作用程度是不同的。中心凹处外层水肿下降的快，旁中心凹处内层水肿下降的快，但由于中心凹处更靠近病灶，也影响了向正常视网膜形态的恢复。PDT对于距黄斑中心凹5 mm的中心凹周视网膜作用效果不大。

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(收稿日期：2014-10-22)

中图分类号：R774.1

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2015)07-0065-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.07.025