急性ST段抬高型心肌梗死急性期长途转运行PCI术的途中安全性观察

山西省安泽县人民医院（042500）孙红斌

衡水心血管病医院（053000）清华大学玉泉医院（100040）金华

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)通常是冠状动脉粥样硬化斑块破裂，血小板和凝血过程激活，引起冠状动脉血栓性完全阻塞所致[1]。尽早、完全和持久开通梗死相关动脉，恢复有效的心肌再灌注，可明显缩小心肌梗死面积，挽救心功能，改善临床预后[2]。血运重建手段包括静脉溶栓和急诊冠状动脉介入治疗。本院无行急诊冠状动脉介入治疗的条件，对于收治的急性ST段抬高型心肌梗死患者，适宜静脉溶栓者全部积极行药物静脉溶栓治疗，不能溶栓者积极保守治疗，待心梗后4～6天后远距离转运行急性期内行PCI手术治疗。本文旨在观察转运患者途中急性心血管事件的发生率，以确定此类患者转运的安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2003 年1月～2014 年10 月本院接收并转运至上级医院行冠状动脉介入(PCI)治疗的32名急性STEMI 患者(均符合WHO 的AMI 诊断标准)。其中男性22例，女性11例，年龄35 ～78岁，平均年龄(68.5 ±15.5)岁。临床表现:持续性胸痛、胸闷、上腹部疼痛、牙痛、咽喉痛、乏力、呼吸困难等症状。既往有冠心病、心绞痛者26例，伴高血压者22例，有陈旧性心肌梗死4例，糖尿病10例，3 个月内脑梗塞1例，诊断下壁急性心肌梗死9例，下壁+正后壁6例，下壁+后壁+右室4例，前间壁4例，广泛前壁9例。

1.2 方法 患者入院后均由经验丰富的内科医师立即对患者进行询问病史、完善相关检查、迅速明确诊断，确诊后立即按照急性ST 段抬高型心肌梗死治疗的临床路径执行，18例有溶栓适应症进行了溶栓治疗，14例不接受溶栓或存在溶栓禁忌症进行保守治疗。患者入院后均立即给予吸氧，监护生命体征，尽快建立静脉液路，快速完善相关检查，确诊后立即给予阿司匹林肠溶片300mg嚼服，阿托伐他汀片80mg、氯吡雷片300mg口服，同时根据病情给予硝酸甘油、多巴胺等药物静点，积极和家属交待病情及各种治疗方案利弊。待病情稳定后(4～6天，平均4.7±1 天)转上级医院行拟行冠状动脉介入治疗。转运均由本院内科医师护送，并配备抢救药品。观察患者途中心动过速、心室颤动、显著缓慢性心律失常、心源性休克、急性左心衰竭、心源性猝死等威胁患者生命的事件的发生率。

2 结果

32例患者均于6～15小时到达上级医院，有16人出现胸闷不适，经舌下含服药物缓解，途中3例出现快速心率，按室速进行了处理，静脉注射胺碘酮150mg后恢复正常心率。5例心率最慢降至36次/分，静脉注射阿托品0.5～2mg，心率回升至50次/分以上；低血压2例，最低降至80 /50mmHg，静脉注射多巴胺5～10mg，并静脉泵入多巴胺3ug/min /kg后血压可保持于90/60mmHg 以上。猝死0例。

3 讨论

近年来，大量的循证医学证据表明，急性ST抬高型心肌梗死患者直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)较静脉溶栓疗法更能有效达到治疗目的，包括死亡率、再梗死、颅内出血和梗死相关动脉再阻塞率的降低等[3]。急性心肌梗死治疗指南明确指出对于高危、溶栓禁忌证、血液动力学不稳定、能在90min内完成病员转运、特别是发病时间>3h的患者，应首选直接PCI治疗。一旦溶栓治疗失败(TIMI 0～1)，应积极给予补救性PCI[4]。但受到医疗条件的限制，很多地区不能开展急诊PCI手术，只能进行保守治疗，当病情稳定后，患者及家属更期望到大医院进一步治疗，但对于无条件行PCI 治疗的医院如何为STEMI 患者提供最佳的治疗，是好多基层医院面对的问题。

此类患者病情凶险，部分医院面对此类患者多采用保守治疗，致使许多患者失去早期冠状动脉再灌注机会。在欧洲，转运PCI 已广泛开展，并取得很好的获益。在美国约75%STEMI 患者首次就诊于无直接PCI 条件的医疗中心。对6个临床随机试验(3750例患者)荟萃分析显示，转运PCI较原位溶栓能显著减低死亡、再梗死、卒中的综合事件发生率42%。在中国约有1000 余家配备心血管造影设备的医院，但近半数医院缺乏有经验和独立直接PCI操作的医生。所以要做好医院间的协作，才能充分发挥介入治疗的优势，使患者得到最佳治疗。急性STEMI患者在发病一周内易发生恶性心律失常、猝死等病情变化，但只要做好预防及急救措施，及时发现、处理病情变化，就会尽可能避免出现不良后果。通过观察，对于急性STEMI患者在急性期长途转运过程中，无一例死亡，出现一些紧急情况进行处理都转为安全，因此，对于不能急诊PCI患者经过保守治疗后在最佳时间行PCI治疗是安全的，有适应征的患者应该积极转运。