肝硬化门静脉高压诊治研究进展

河北省承德市第三医院（067000）高健 于游嵩 左桂枝 王志伟

河北省承德市平泉县党坝中心医院（067511）徐长有

肝硬化是内科比较常见的疾病之一，由一种或多种原因引起的慢性、再生性、弥漫性肝损害。在我国，大部分肝硬化患者首先感染乙肝病毒，进而发展为乙肝肝硬化。患者主要集中在20～50岁，性别间有明显差异，男女比例为4∶1[1]。门静脉高压症是乙肝肝硬化最常见并发症之一，临床症状为门静脉压力大于14.7 mmHg。门静脉高压后，容易造成食管、胃底静脉曲张[2]。门静脉压力过大时，会导致血管破裂形成致命性上消化道大出血，其死亡率高达30%[3],其作用机制复杂，现就肝硬化门静脉高压的相关研究进展作一综述。

1 肝硬化门静脉高压发病机制

肝硬化门脉高压症发生时，门静脉系统血流动力学发生紊乱，其形成有两种理论分别为后向性学说和前向性学说：在肝硬化初期肝内假小叶形成，正常门静脉的走行遭到破坏，门静脉血流阻力增高，门静脉系统压力随之升高，门静脉被动充血，此为“后向血流”机制。肝硬化门脉高压症后期，门静脉血流量明显增多，造成门静脉系统处于高动力状态，此为“前向血流”学说[4][5][6][7]。肝硬化发生时，肝内形成大量纤维结缔组织和假小叶，常对其周围的门静脉造成压迫，引起血管扭曲闭塞，使肝内循环发生障碍，进而影响肝脏功能。当血液进入门静脉后，门脉压力会显著上升，形成门静脉高压。

2 乙肝肝硬化诊断方法

2.1 DSA门静脉造影检查 DSA门静脉造影检查分为直接门静脉造影和间接门静脉造影。其优点为空间分辨力强，能够在一定的视野范围内准确显示门静脉系统血流情况，同时测量其侧支血管。因此，从理论上讲，DSA门静脉造影可以对肝硬化患者门静脉系统情况进行实时监测[8]。但是，DSA门静脉造影检查也存在多种弊端，例如：检查费相对较贵，患者对对比剂过敏，检查对患者造成创伤，严重肝肾功能不全、高血压、心脏功能不全或凝血功能障碍的患者在进行DSA门静脉造影检查时，容易引发严重并发症，所以不适于进行DSA门静脉造影检查[9]。

2.2 MRI检查 磁共振门静脉成像(MRA)可分为非增强门静脉成像及增强门静脉成像。MRA可以清晰的显示门静脉系统解剖结构，以及门静脉周围的侧支血管，并且能精确对脾周血管门静脉海绵样变结构进行辨认，以及从不同视角对脾周血管、胃后静脉、腹膜后静脉丛、左胃网膜静脉等处进行准确检查。MRA成像的空间分辨力和准确度均高于DSA门静脉造影检查、CT检查、超声检查。但是，MRA检查成像时间较长，难以对腹部进行全方位扫描，无法对侧支循环的全貌反映。邻近器官(如胰腺、肾或小肠)及邻近血管信号强化也可能会对门静脉侧支循环的反映产生影响。

3 肝硬化门静脉高压的治疗

3.1 药物治疗 临床上常用的药物主要为两类，分别为血管扩张剂和血管收缩剂。常用的药物有硝酸酯类、非选择性β受体阻滞剂、血管紧张素II受体拮抗剂、钙通道阻滞剂等，以及用于治疗食管胃静脉曲张急性出血的生长抑素、血管加压素等。

3.2 内镜治疗 内镜治疗主要是针对门静脉高压症所造成的食管胃底静脉曲张破裂大量出血难以控制的情况。目前，临床上常用的内镜治疗方法包括：曲张静脉套扎疗法和内镜下注射硬化剂或组织粘合剂法。Tait等通过对比研究发现，内镜下曲张静脉套扎疗法与硬化剂注射疗法疗效无明显差异，但是曲张静脉套扎疗法操作更为简单，且安全性高。

3.3 手术治疗 手术治疗是肝硬化门静脉高压治疗的主要方法之一，其在临床上最常用的两种手术方式为分流术和断流术；根据手术时机，又可将手术分为静脉曲张破裂大出血期的止血、防止再出血手术和静脉曲张为破裂出血期进行的预防性手术。由于肝硬化患者肝细胞遭到破坏，肝功能严重受损，无论何种手术对患者的机体均会造成严重损伤，甚至有引发肝功能衰竭的可能。但是，当食管胃底的静脉曲张发展至重度，且III、IV度镜下检出糜烂点或红色征时，可以选择预防性手术进行治疗。断流术是目前较为常见的手术方式，但目前这方面的文献报道较少，需要进一步研究才能得到更为确切的结论。

3.4 介入治疗 介入手术主要是针对门静脉引发的食管静脉曲张破裂大出血以及肝硬化所致的持续性腹水进行有效的治疗。目前，主要应用于治疗肝硬化门静脉高压的介入手术技术包括：经颈静脉肝内门静脉分流术，部分脾栓塞术，食管-胃冠状静脉栓塞术等。经颈静脉肝内门静脉分流术主要用于治疗顽固性腹水、难以控制的食管胃底静脉曲张破裂出血，以及内镜下治疗食管胃底曲张破裂出血无效的。部分脾栓塞术主要是对难以控制的食管胃底曲张破裂出血和门静脉高压症引发的脾功能亢进的治疗。食管胃底静脉栓塞术主要是针对出血期的食管胃底静脉曲张破裂出血进行治疗，但对静脉曲张未破裂出血者不作预防性治疗。

3.5 肝移植手术 成功进行肝移植手术是彻底治疗肝硬化门静脉高压症的最佳方法，但是由于肝源有限、配型不成功等因素的制约，肝移植手术的应用受到极大的限制。如果患者肝功能评价为Child C或Child B伴有明显腹水，则推荐使用肝移植手术。对于短期内无合适肝源，且有大出血危险的患者，则应先进行经颈静脉肝内门静脉分流术，等待合适肝源再进行肝移植手术。

综上所述，肝硬化门脉高压症形成的直接原因为门静脉阻力升高。肝硬化发生时，肝内形成大量纤维结缔组织和假小叶，常对其周围的门静脉造成压迫，引起血管扭曲闭塞，使肝内循环发生障碍，进而影响肝脏功能。当血液进入门静脉后，门脉压力会显著上升，形成门静脉高压。另外，有许多研究表明，当门静脉高压症发生时，全身均会呈现高动力循环状态，动脉循环阻力升高，反作用于门静脉系统使压力进一步升高。

各种因素相互作用，共同介导肝脏慢性损伤以致成为肝硬化的病理生理变化，要想以单一的方式治疗肝硬化门静脉高压难度很大。因此，目前仍需将药物结合介入治疗各项研究作为重点，以深入探讨肝硬化发病的分子机制，为肝硬化门静脉高压的防治研究提供更多可能有效的干预措施。