微孔导管灌洗术治疗慢性硬膜下血肿38例疗效观察

赵凤鸣，张庚申，武海龙，孙晓立，姚志刚

(石家庄市第三医院，石家庄050011)doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.06.040

·经验交流·

微孔导管灌洗术治疗慢性硬膜下血肿38例疗效观察

赵凤鸣，张庚申，武海龙，孙晓立，姚志刚

(石家庄市第三医院，石家庄050011)doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.06.040

慢性硬膜下血肿是神经外科常见病，一般指外伤3周后出现硬膜下出血，血液及其分解产物在硬膜下积聚逐渐增多，并引起临床症状的颅内血肿[1]。目前，慢性硬膜下血肿的手术治疗方法有常规开颅手术，大骨孔置管引流等，手术创伤相对较大，并发症多，恢复期较长。2009年2月～2014年1月，我们采用微孔导管灌洗术治疗慢性硬膜下血肿38例，现报告如下。

临床资料：本组男34例，女4例；年龄35～90岁，平均71.7岁。临床表现为头痛26例，偏瘫9例，意识障碍4例，癫痫2例。根据头颅CT或MRI诊断为慢性硬膜下血肿。术前GCS7～15分。头颅CT或MRI测量血肿厚度1～4 cm.。

手术方法：据头颅CT或MRI确定穿刺点，一般取前额或颞顶部。术区常规消毒铺无菌单。穿刺点局麻后，取骨科钻，钻头选直径约2～2.5mm克氏针,刺破皮肤，抵住颅骨，垂直钻透颅骨及硬膜。退出克氏针见暗红色陈血自骨孔溢出。打开中心静脉导管包，取穿刺针自骨孔进入约1.5 cm(据CT或MRI测量头皮及颅骨厚度)，需要提醒穿刺针切面指向颞枕方，回抽有陈旧出血，固定住穿刺针，切勿上下活动。取金属导丝顺穿刺针导入硬膜下血肿腔，一般导丝进入5～10 cm。拔出穿刺针(注意固定导丝)，中心静脉导管沿导丝置入血肿腔内，导管头端尽量置入到血肿枕后方，长度一般5～12 cm不等。拔出导丝，注射器缓慢抽吸硬膜下陈血，抽吸过程观察患者反应，避免抽吸过快引起患者头疼不适，以及颅压降低过快诱发颅内出血，抽吸过程中可用生理盐水反复冲洗置换。冲洗液较清亮后冲洗结束。保留引流管，穿刺点包扎，引流管尾端接三通，无菌包扎。复查头颅CT，据血肿量大小密度变化，调整引流管深度及冲洗次数。一般每日冲洗或隔日冲洗一次，留管2～5 d，冲洗2～3次，血肿基本排空后拔管。

疗效评价方法：手术前及手术后6个月回访，我们采用改良Markwalder慢性硬膜下血肿分级方法对本组患者进行分级。M1级：GCS15分，无神经功能缺损，可有头痛和步态不稳；M2级：GCS13～14分，或有局灶性神经功能缺损；M3级：GCS9～12分；M4级：GCS评分9分以下。

统计学方法：采用SPSS 10.0统计软件处理，手术前后改良Markwalder慢性硬膜下血肿分级结果比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结果：本组患者手术过程均顺利，术后无1例气颅发生，无1例颅内感染发生。术前改良Markwalder慢性硬膜下血肿分级M1级26例、M2级9例、M3级2例、M4级1例，术后分别为36、2、0、0例。本组患者手术前后Markwalder慢性硬膜下血肿分级相比P<0.05。

讨论：慢性硬膜下血肿是头部外伤3周后硬膜下间隙内出现有包膜的血肿，好发于老年人与小儿，占颅脑损伤血肿的10%。当血肿增大出现颅高压或脑受压症状时需手术治疗。常见手术方式有骨瓣开颅、普通钻孔引流等，但都有不足或缺陷。常规骨瓣开颅适用于血肿膜较厚，分隔较多且钙化明显的慢性硬膜下血肿患者。因其创伤较大，并发症多，恢复期长，现已很少应用。普通钻孔引流[2,3]适用于大部分慢性硬膜下血肿患者，操作相对简单，创伤较小，但引流管较粗，术中血肿腔开放，整个引流系统不够密闭，气颅发生率较高。有时需对口引流，脑脊液漏及颅内感染等并发症相对较多[4]。

微孔导管灌洗术，较普通钻孔引流更加微创，整个引流过程基本密闭操作，无1例气颅发生，无1例颅内感染发生，无需缝合。间断冲洗操作，不作持续引流，患者无需长期取头低位卧床，下地活动早，进食自由，大大减少了患者住院痛苦。而且冲洗引流过程是阶梯减压，逐渐置换，让颅压降低有一适应过程，从而一定程度上降低了继发血肿及术后复发的几率。

在操作过程中注意金属导丝导入时的推送阻力及手感，避免进入脑组织中引起损伤；术后注意严密观察患者意识瞳孔及症状体征改善情况，如有病情变化，及时作出相应处理[5]。

[1] 赵继宗.神经外科学[M].北京：人民卫生出版社 ，2008：351.

[2] 张敏新.微创穿刺术与钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿疗效评价[J].河南科技大学学报(医学版)，2011,29(1)：55-56.

[3] 刘峥，陈宏颉，张锡曾,等，锥颅治疗慢性硬膜下血肿失败的临床分析[J].中华神经外科杂志，1999,15(1)：50-51 .

[4] 王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998:336-338.

[5] 陆业平，郭一新，赵文旭,等.慢性一硬膜下血肿钻孔引流术并发症及其防治体会[J].中华神经外科杂志，2007，12(12)：759-760.

2014-11-12)