加速康复外科理念下食管癌术后早期肠内营养临床应用的护理进展

2015-04-04凌红霞,徐金中

实用临床医药杂志 2015年12期

关键词：加速康复外科早期肠内营养

凌红霞1, 徐金中2

(1.江苏省泰兴市人民医院心胸外科, 江苏泰兴, 225400;

2. 南京军区南京总医院普外研究所, 江苏南京, 210000)

关键词:加速康复外科; 早期肠内营养; 食管癌术后

加速康复外科(FTS)理念最早于20世纪90年代由丹麦的外科医师Kehlet[1]提出，又称之为术后促进康复的程序(ERAS)，目的主要是尽力降低手术治疗对患者引起的应激反应，加速患者康复[2]。食管癌手术后患者大都处于应激状态且代谢率明显高于正常水平，此时应积极采取早期肠内营养支持以减少术后并发症的发生和发展并有效促进患者的早日康复[3]。总之，早期肠内营养作为加速康复外科的一个重要部分，用于食管癌术后患者可促进胃肠道功能早期恢复，改善患者的营养状态，降低对免疫功能的影响，加速患者的康复。

1心理护理

1.1食管癌患者的心理特点

食管癌根治术目前仍是治疗食管癌的首选方法，手术创伤大，并发症发生率较高。贺红娟等[4]研究说明食管癌患者的心理状况明显差于正常人，存在严重的心理问题、情绪问题、行为问题，其中尤以抑郁和焦虑症状最明显，与相关报道[5]相一致。

1.2心理护理方法

心理护理是加速康复外科理念中一个重要组成部分，针对患者不同的心理状态，根据患者不同的心理需求，实施细致的心理护理，可达到缓解患者的恐惧、焦虑情绪和增强其信心与自我控制感的目的，从而减轻患者术后应激的程度，使其平稳度过术后恢复期，减少手术并发症的发生[6]。因此，护理人员术前、术后应向患者及家属说明留置肠内营养管的重要性和必要性，告知患者配合要点，向患者解释应用营养液的种类、灌注方法以及可能出现的并发症，介绍EN的优点，增强患者的信心[7]。此外，倾听患者主诉并及时处理，介绍已经康复的病例，鼓励患者打消顾虑，增强战胜疾病的信心[8]。

2早期肠内营养护理

2.1食管癌患者早期肠内营养时机选择

食管癌患者术后小肠吸收功能一般不受影响，胃肠蠕动功能一般在 3～5 d内即可完全恢复[9]。冯华青等[10]研究说明在食管癌术后24 h内小肠消化吸收及运动均已恢复正常，术后早期肠内营养并不会提高胃肠道不良反应的发生率，患者耐受性较好。几乎所有的无重大手术并发症的食管癌患者，均能在术后24 h内接受幽门以下肠内营养支持[11]。

2.2输注原则

史艳萍等[12]认为食管癌术后肠内营养需注意“三度”，即温度、浓度、速度。李桂香等[13]认为输注肠内营养时要“四度”，即床头角度、营养液温度、浓度、速度。于健春[14]认为在实施肠内营养时，应注意把握5个度，即浓度、速度、温度、洁净度、适应度。康维明等[15]总结出肠内营养临床规范应用的“六度”，即浓度、速度、温度、洁净度、适宜度、耐受度。本研究认为营养液输注遵循的“六度”原则为速度、浓度、温度、清洁度、角度、舒适度。

2.3“六度”原则

2.3.1输注速度：康维明等[15]提出管饲速度根据患者胃肠道功能状况应从20 mL/h开始，视机体耐受情况逐渐增加，可每日递增20 mL/h。陈克能等[16]认为以低速输注20 mL/h开始，根据患者胃肠道功能的恢复情况逐渐提高输注速度，多在2 d后输注速度达到并维持在80～100 mL/h。输注方式推荐采用肠内营养喂养泵持续输注。

2.3.2输注浓度：营养液的浓度要根据患者情况及时调整。一般从等渗浓度开始，逐渐增加到患者能适应且能满足需要为标准。输注营养液早期，用量由少到多，浓度从低到高，循序渐进，便于胃肠适应。随着消化吸收功能的逐渐恢复，逐渐增加营养液的量[17]。

2.3.3输注温度：康维明等[15]认为管饲时应使用加温器，温度一般保持在38～40 ℃。倪元红等[18]认为通常将营养液加温至37 ℃为宜。国内外肠内营养指南对营养液的温度控制范围及方法均没有详细说明，欧美国家肠内营养无需加热。欧洲肠外肠内营养学会指南仅要求输注前后温水冲洗管道，营养液温度为室温即可。

2.3.4清洁度：营养液应现配现用，瓶装营养液开启后不超过8 h使用，暂时不用者应置于4 ℃冰箱内保存，超过24 h应丢弃。洗手、保持器具卫生，避免抗生素、制酸药过度使用，以减少和避免腹胀、腹泻[14]。康维明等[15]认为应严格无菌操作，杜绝肠内营养制剂污染。

2.3.5角度：美国肠外肠内营养协会(ASPEN)和中华医学会推荐接受肠内营养患者在无医学禁忌的情况下，鼻饲时头部抬高30～45°, 可减少吸入性肺炎的发生[19-20]。输注完毕维持体位30～60 min[21]。但是Paul[22]最新研究表明，应用肠内营养时选择10～30°卧位，并不会比45°更能增加误吸的发生，舒适度却明显增加。

2.3.6舒适度：患者输注营养液的前、中、后，护理人员要询问和观察患者是否舒适及给予正确的指导。

2.4营养液种类选择

目前中国临床上常用的营养制剂种类繁多，常用的有能全力、百普力、百普素、安素、瑞高、瑞能、瑞代、维沃等。营养制剂应根据患者的营养要求和胃肠道功能来选择[23]。

2.5输注途径

黄旭等[24]主张胸腹腔镜下食管癌根治术，术中常规放置十二指肠营养管，放置深度为进入十二指肠约30 cm至空肠。由于鼻肠管简便易行且不必给患者另行造瘘，避免了与空肠造瘘相关的并发症，故目前临床上较多使用鼻肠管。食管癌的常见术式是食管胃部分切除—食管胃吻合术。营养管放置在幽门下，不仅降低了反流及误吸的风险，也避免了肠内营养液增加残胃张力所致的吻合口瘘的风险[16]。此外，陈克能等认为营养管也不宜置于低于Treitz韧带太远的位置。如果鼻饲管在Treitz韧带40 cm以外的空肠，肠内营养则不会起到刺激胰腺分泌的作用，从而影响患者的消化吸收导致腹泻的发生[25]。但置管太浅，如在Treitz韧带近端，则可能会有营养液反流入胃带来相应并发症风险。“管状胃”因幽门是胃的最低点，极大改善了胸胃的排空功能，在临床实践中，几乎见不到由于肠内营养引起反流和误吸的患者。

2.6管路护理

2.6.1妥善固定方法：李培等[26]报道，EN管的意外拔管多与导管固定不牢和EN不配合有关。蒋爱军[27]将胃管和空肠营养管以棉线妥善固定，雷蓉等[28]将胃管、十二指肠营养管分别固定，选择黏性好的胶布分别经营养管交叉后，将营养管粘牢，贴于鼻翼两侧，再用棉线绳经营养管打结勒紧后，分别绕过患者耳郭上方，在枕部相系。叶向红等[29]采用抗过敏胶布以分叉交织法固定鼻肠管，以增加胶布和导管的接触面积，使拔管率从9.34%下降至3.64%, 同时抗过敏透气胶布具有致敏性低、透气性好、弹性好等优点，使患者感觉舒适，从而降低患者因局部不适而自行拔管的概率。唐蓉蓉等[30]将鼻肠(胃)管用分叉交织固定法固定于同侧鼻翼上，再将体外多余的喂养管约26 cm处折成与患者耳郭相符合的弧度，将喂养管穿过剪好的固定圈，调整合适的长度，悬挂于患者同侧耳廓，有方便、美观、清洁、舒适、经济实惠的优点。

2.6.2冲管方法：临床上常通过定时冲管、正确安排给药顺序、使用营养输注泵等来预防堵管的发生。EN堵管也是临床常见现象，最常见的原因为经导管给药和EN液过于黏稠[31]。针对堵管，应防大于治。若必须经鼻肠管给药，应掌握5条原则[32]，即在给药前停止EN、冲洗营养管、药物尽可能碾碎溶解后用、不允许将不同的药片混用或将药物加入营养液中、每给1种药后都要冲洗导管。梁桂珍等[33]研究发现采用40～42 ℃温开水脉冲式冲管方式能有效降低EN喂养管的堵管率，可在临床推广使用。王丽等[34]每8 h应用生理盐水20 mL冲洗后，再予液状石蜡10 mL脉冲式推注冲洗营养管，发现应用液状石蜡脉冲式推注营养管能有效预防管道堵塞，保障患者的肠内营养支持。倪元红等[35]认为若喂养管完全堵塞，可用碳酸氢钠15 mL, 采用边抽吸边推注交替进行的方式，使凝块松动，松脱的凝块以抽吸出为佳。若仍不够通畅，隔30 min后再行以上操作，通常在30 min至数小时可以通畅。黄迎春等[36]认为不能疏通时可用含胰酶的碱性溶液冲洗、抽吸，以利于凝块的松脱。王丽等[34]研究发现在发生堵管时应用1 mL注射器抽取液状石蜡反复脉冲式冲管，同时用手反复捏挤体外部分管道，增加沉积物的脱落，直至管道再通为止，冲洗时逐渐增加压力，避免使用强力冲管，否则易致导管破裂。粱翠琼等[37]实践证明, 5%碳酸氢钠溶液能在10 min内溶解凝块，堵塞率从采用温开水的61.11%降至36.67%(P<0.05), 耗时短，效果明显，保障了肠内营养的顺利进行。

2.7常见胃肠道并发症

2.7.1腹泻：以往观点认为，肠内营养支持时患者发生腹泻与管饲技术、营养液成分及营养液被污染等因素有关。近有研究表明，肠内营养支持的患者应用抗酸药和胃动力药后易引起腹泻[38]。汤友珍等[39]也发现，应用胃动力药、抗酸药、钾制剂是肠内营养支持的危险因素，药物因素是肠内营养相关性腹泻发生的危险因素之一。杨凡等[40]认为常规肠内营养后鼻饲食醋20 mL，可降低腹泻的发生率。

2.7.2腹胀：患者术后早期胃肠蠕动功能下降，营养液中高渗透压导致乳糖不能耐受，营养液输注速度过快、温度过低等也是影响因素。吕红利等[41]研究说明腹部按摩可有效增加胃肠蠕动，减少腹胀。

2.7.3便秘：患者术后卧床或活动减少，会抑制肠道功能，使肠蠕动缓慢，肠内营养中膳食纤维及水分减少，低钾导致肠麻痹引起便秘；腹肌和骨盆底部肌肉因活动减少而致肌张力降低，排便环境不良，心理受到伤害，从而影响排便[42-44]。

2.7.4常见预防及护理措施: ① 严格执行无菌技术操作[45-46], 保证输注系统各环节不被污染; ② 严格控制好营养液的量，营养液输注过程中遵循“六度”原则(速度、浓度、温度、清洁度、角度、舒适度); ③ 恒温营养泵持续喂养，根据患者的胃肠道适应能力精确调控各参数，避免肠道刺激，有利于肠内营养吸收，降低腹胀、腹泻的发生率，即使需要较长时间肠内营养，患者也能很好地适应和配合[47-48]; ④ 进行肠内营养时，避免使用会引起腹泻的药物; ⑤ 观察并记录患者的粪便性状、颜色及次数。腹泻时，尽早查找腹泻原因、尽早治疗，并加强皮肤护理; ⑥ 对于便秘的患者，推荐增加食物纤维尤其是可溶性纤维的摄入，可以增加排便的次数和量。鼓励并协助患者摄入充足的水分及保持一定的运动量，必要时给予缓泻剂或开塞露通便[49-50]。

3小结

将心理护理贯穿于术后肠内营养的全过程，加强营养管的护理，营养液输注过程中遵循“六度”原则，可减轻患者焦虑及降低肠内营养并发症的发生率，能促进患者快速康复，减轻患者经济负担，使医疗资源获得充分的使用，充分展现了加速康复外科理念下食管癌术后患者早期肠内营养应用的护理发展。护理人员应牢记，在肠内营养过程中，医护人员要做到“三心”，即用心、细心和耐心，以提高护理质量，更好地服务患者。

参考文献

[1]Wilrnore D W, Kehht H.Mamgement of Patiente in fast track surgery[J]. BMJ, 2001, 24(7284): 473.

[2]黎介寿.营养与加速康复外科[J]. 肠外与肠内营养, 2007, 4(2): 65.

[3]杨素兰.食管癌患者手术后的营养支持和护理[J].河南科技大学学报: 医学版, 2006, 24(2): 159.

[4]贺红娟, 贺冰洁, 李占周.护理干预改善食管癌患者围术期心理状态效果观察[J].中国实用医刊, 2011, 38(8): 110.

[5]李敏. 食管癌根治手术患者围术期心理反应及护理干预系统化心理干预对食管癌患者术后焦虑的影响[J]. 检验医学与临床, 2008, 5(23): 1458.

[6]陆蓓, 马圣香, 徐菁莉, 等. 胸腹腔镜联合食管癌术后患者的快速康复护理[J]. 中国肿瘤外科杂志, 2013, 5(6): 399.

[7]王红梅. 食管癌术后早期肠内营养的护理进展[J]. 当代护士, 2010, 6: 4.

[8]周建萍, 张兰凤, 杭小平. 加速康复外科理念在食管癌术后早期肠内营养中的应用及护理[J]. 实用临床医药杂志, 2010, 14(20): 5.

[9]罗在琼, 郭志祥. 食管癌与贲门癌患者术后早期应用肠内营养的效果及护理[J].中华现代护理杂志, 2011, 17(5): 557.

[10]冯华青, 戴亮, 马少华, 等. 食管癌术后早期肠内营养对肠功能恢复的影响[J]. 中华胃肠外科杂志, 2012, 15(9): 957.

[11]陈克能. 重视食管癌围术期肠道黏膜屏障的保护[J]. 中华胃肠外科杂志, 2011, 14(9): 67l.

[12]史艳萍, 郑蔚. 食管癌术后肠内营养支持研究现状[J]. 中国实用神经疾病杂志, 2011, 14(2): 95.

[13]李桂香, 闫波, 郭华, 等. 危重患者行肠内营养发生反流误吸的危险因素及干预措施[J]. 临床合理用药, 2014, 7(1): 125.

[14]于健春. “序贯疗法”优化手术后早期肠内营养[J].中华临床营养杂志, 2011, 19(3): 140.

[15]康维明, 于健春, 马志强, 等. 胃肠道手术后规范化序贯肠内肠外营养支持疗法与肠外营养支持的临床随机对照研究[J]. 中华临床营养杂志, 2011, 19(3): 148.

[16]陈克能, 王菲. 肠内营养置管技术及营养输入装置的应用[J]. 中华胃肠外科杂志, 2012, 1(5): 442.

[17]史艳萍, 郑蔚.食管癌术后肠内营养支持研究现状[J].中国实用神经疾病杂志, 2011, 14(2): 95.

[18]倪元红, 王慧, 彭南海. 输液恒温器在肠内营养连续输注中加温效果的观察[J].肠外与肠内营养, 2012, 19(2): 127.

[19]Bankhead R, Boullata J, Brantley S, et a1.Enteral nutrition practice recommendations[J]. JPEN, 2009, 33(2): 122.

[20]中华医学会. 临床诊疗指南: 肠外肠内营养分册(2008版)[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2009: 29.

[21]王永丽, 马婷, 王晓芳. 食道癌术后肠内营养的观察与护理[J]. 国际护理学杂志, 2013, 32(9): 1975.

[22]Paul E.Enteral Nutrition in the Critically Ill: Myths and Misconceptions[J]. Crit Care Med, 2014, 42: 962.

[23]Stroud M, Duncan H, Nightingale J.Guidelines for enteral feeding in adult hospital patients[J]. Gut, 2003, 52: 1.

[24]黄旭, 杜铭, 陈焕文. 十二指肠营养管在胸腹腔镜食管癌切除术中应用的临床分析[J]. 中国肿瘤临床, 2013, 40(19): 1189.

[25]Kanshik N, Pietraszewski M, Hoist J J, et a1.Enteral feeding without pancreatic stimulation[J]. Pancreas, 2005, 3l(4): 353.

[26]李培, 高勇, 杨姗姗, 等. 重症急性胰腺炎患者经鼻肠管行肠内营养的安全护理[J]. 解放军护理杂志, 2012, 29(4): 41.

[27]蒋爱军. 胃管和空肠营养管在食管癌手术患者中并置的护理[J]. 护士进修杂志, 2014, 29(2): 184.

[28]雷蓉, 高乔. 150例食管癌术后患者行早期序贯肠内营养支持疗法的护理[J]. 国际护理学杂志, 2013, 32(9): 2058.

[29]叶向红, 彭南海, 倪元红, 等. 介绍三种肠内营养管固定的方法[J]. 肠外与肠内营养, 2009, 16(2): 127.

[30]唐蓉蓉, 郑桃花, 彭南海. 介绍一种外露鼻胃管的固定方法[J]. 肠外与肠内营养, 2014, 2(1): 63.

[31]朱维铭.肠内营养的规范化问题[J]. 肠外与肠内营养, 2013, 20(4): 193.

[32]Magnuson B L, Clifford T M, Hoskins L A, et al. Enteral nutrition and drug administration, interactions, and complications[J]. Nutr C1inPract, 2005, 20(6): 618.

[33]梁桂珍, 朱刚, 廖珊, 等. 冲管方式在肠内营养管饲中预防堵管的研究[J]. 肠外与肠内营养, 2013, 20(3): 154.

[34]王丽, 刘美玲, 袁宝玉, 等. 应用液状石蜡预防肠内营养管堵管的护理对策[J]. 世界最新医学信息文摘, 2013, 13(10): 472.

[35]倪元红, 司婷, 彭南海. 危重症病人肠内营养支持治疗并发症的护理[J].肠外与肠内营养, 2013, 20(5): 316.

[36]黄迎春, 王新颖, 彭南海.非正常拔管终止肠内营养的原因分析和护理[J].肠外与肠内营养, 2011, 18(5): 317.

[37]粱翠琼, 梁丽姬. 应用5%碳酸氢钠溶液预防和处理肠内营养管堵塞[J].中国当代医药, 2011, 18(27): 45.

[38]Nguyen N Q, Citing K, Fraser R J, et a1.Risk of elostridium difficile diarrhoeain critically ill patients treated with erythromycin-based prokine tie therapy for feed in tolerate[J]. Intensive Care Med, 2008, 34(1): 169.

[39]汤友珍, 吴文辉, 谭妙莲, 等.肠内营养支持治疗相关性腹泻的危险因素调查[J]. 中国现代医生, 2011, 49(17): 48.

[40]杨凡, 肖建青, 章敏之, 等. ICU患者肠内营养加入少量食醋预防腹泻[J]. 护理学杂志, 2013, 28(4): 32.

[41]吕红利, 倪元红, 胡林峰, 等.腹部按摩对行肠内营养危重症患者胃潴留量的影响[J]. 解放军护理杂志, 2014, 31(18): 26.

[42]张胜, 孔敏, 崔可, 等. 降钙素原对食管癌根治术后吻合口瘘早期诊断的意义[J]. 中华全科医学, 2015, 13(4): 526.

[43]王慧琴, 章西萍. 不同呼吸训练方法在预防食管癌术后肺部并发症的效果[J]. 实用临床医药杂志, 2015, 19(2): 119.

[44]刘晓, 王贵齐. 早期食管癌及癌前病变内镜下治疗进展[J]. 中国实用内科杂志, 2015, 35(3): 196.

[45]钱军. 应用快速康复外科治疗食管癌患者的安全性及有效性分析[J]. 实用临床医药杂志, 2014, 18(23): 86.

[46]刘琼妃. ICU患者发生腹泻的原因分析及护理[J]. 当代护士, 2010, 6: 16.

[47]张丽萍. 营养泵恒温持续喂养在肠内营养中的应用价值[J]. 现代中西医结合杂志, 2010, 19(8): 1003.

[48]高杰, 薛恒川, 朱宗海, 等. 49例食管癌结肠代食管术的临床分析[J]. 实用临床医药杂志, 2014, 18(23): 150.

[49]周凤梅, 蔡园春, 陈小红. 健康教育路径在食管癌围术期患者中的应用[J]. 实用临床医药杂志, 2014, 18(20): 140.

[50]陈美. 食管癌术后早期经鼻肠营养管行肠内营养的护理体会[J]. 实用临床医药杂志, 2014, 18(14): 116.