382例永久性心脏起搏器植入患者随访及程控体会

张海珍，马洪山，顾成圻，李翠莲

(大同市三医院，山西 大同　037008)



382例永久性心脏起搏器植入患者随访及程控体会

张海珍，马洪山，顾成圻，李翠莲

(大同市三医院，山西 大同037008)

[摘要]目的：分析处理起搏器植入术后的问题，为最大优化其功能提供参考。方法：分析总结大同市三医院382例起搏器植入术后的随访及程控工作。结果：随访过程中发现多例起搏器感知功能不良、过度感知、电重设等异常，根据患者具体情况程控起搏器模式及参数后工作状况良好，患者生活质量提高。结论：通过随访可以及时发现起搏器工作中遇到的问题并及时处理，使起搏器功能达到最优化。

[关键词]永久性心脏起搏器；随访；程控

永久性心脏起搏器(以下简称起搏器)植入术后作为治疗各种严重缓慢心律失常的重要手段已经挽救了数以万计患者的生命。随着起搏器工程技术的改进，医务人员操作技术的提高与成熟，起搏器术中、术后并发症的降低，起搏器适应症的逐步扩展，起搏器植入病例数也逐年增加。为了及时发现并解决起搏器工作中的问题，使起搏器的工作更优化，提高患者的生存时间和生活质量，所以起搏器的随访及程控就显得尤为重要。

本文总结大同市三医院382例永久性心脏起搏器植入病例，并对其随访及程控工作进行总结分析，现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

收集1994年1月～2011年10月在大同市三医院安装起搏器(百多力及圣犹达生产的单腔及双腔心脏起搏器)病例382例，其中女179例，男203例；年龄16～88岁。病态窦房结综合征128例，Ⅲ度房室传导阻滞102例，阵发性心房颤动伴高度房室传导阻滞62例，心房颤动伴长R-R间期90例。

1.2起搏器种类

单腔起搏器236例，包括更换35例。双腔起搏器146例，包括更换12例。

1.3起搏器程控时间及指标

术后当日心电监测，如出现感知起搏等问题随时程控。术后1周、出院前行动态心电图检查，根据结果回报及患者病情、心律失常类型、起搏器种类进行起搏器参数调整如单腔起搏器调整起搏心率、起搏能量输出、感知灵敏度等；双腔起搏器调整心房不应期、上限频率、房室延迟等。建议患者在术后1月门诊随访，术后3月门诊随访并测试起搏器功能，调整输出电压及其他参数，此后每年随访1次，在接近保质期前每3～6月随访1次，实行“两头紧，中间松”策略。

起搏器程控的指标一般有常规检测延长电池寿命，患者的不适症状如肌肉跳动、心悸，降低起搏比例，起搏及感知故障及特殊治疗等。

2结果

382例患者成功安装起搏器，包括更换47例。其中3例患者在术后当日心电监测过程中发现起搏器起搏功能不良，心室起搏未夺获、程控仪测试起搏器起搏及感知功能不良，加大起搏输出，仍无心室夺获考虑心室电极脱位，行电极复位术成功。1位女性84岁患者，以“发作性晕厥2 d”入院，心电监测期间发生长达6.8 s窦性停搏且出现阿斯综合征，心肺复苏成功后安装临时心脏起搏器后出现心室电极脱位，行床旁超声心动图提示右室扩大明显，三尖瓣大量返流，后行永久性单腔心脏起搏器植入再次出现心室电极脱位，再次电极复位成功。4例患者在植入术后当日出现起搏及感知功能异常，起搏器起搏模式由DDD转为VVI，且起搏频率下降，经程控仪询问出现选择性更换提示(ERI)，但起搏器电池电压正常，考虑起搏器电重设，经程控后起搏器恢复正常工作，未更换起搏器。4位患者，在起搏器植入术后的不同时期出现活动时头晕、黑朦，动态心电图提示：肌干扰明显而抑制心室起搏，诊断起搏器过度感知，调整起搏器感知灵敏度及导线感知极性，起搏器起搏及感知功能恢复正常。2例患者因“心悸”随诊，动态心电图及起搏器测试提示起搏器介导的心动过速(PMT)，加磁后终止并打开PMT功能，未再发生上述症状。在起搏器随访过程中也曾明确诊断起搏器电池耗竭，如起搏频率下降、起搏模式发生变化、程控提示ERI，其中3例对起搏器程控仪无反应，予及时更换。有多例阵发性心房颤动的患者行双腔起搏器植入术，在心房颤动发作时调整起搏方式为VVI，转复后又调整为DDD工作方式。目前对于阵发性心房颤动的患者，术后即打开自动模式转换功能。

3结论

目前安装起搏器的适应症已很明确，植入技术日益提高，临床应用的起搏器功能复杂，在植入人体后，原厂设置的参数不一定适合患者的需要。需要通过随访根据患者病情、耐受性、反应性及个体差异等具体情况重新调整参数[1]。

4讨论

据本研究资料分析，随着时间的推移，单腔起搏器植入数量逐渐下降，双腔起搏器的数量逐年增加。因此起搏器的植入术后随访和程控工作显得更为重要。通过调整起搏器参数，提高生理性起搏比例，从而提高患者的生存时间和生活质量，延长电池寿命，减少起搏器更换次数，降低医疗费用。起搏器的程控应该在出院前回顾并进行参数调整，并在以后随访过程中经过询问、测试，根据患者的病情需要调整参数。通过仔细程控起搏脉冲的电压、脉宽和诊断功能，电池寿命可显著延长，而不影响患者的生命安全。利用程控仪可以使患者的起搏器功能达到最优化[2]。双腔起搏器可有多种起搏方式可供选择，如VVI、DVI、DDD等，具体选择何种方式，可根据患者的心律、心率、房室传导功能等综合考虑[1]。通过程控如延长AV间期、降低起搏输出、降低起搏频率以减少起搏比例。通过打开起搏器相应功能，达到既能安全起搏获得最佳的血流动力学效应，以使起搏器功能达到最优化。

起搏器随访的医务人员应做出详细的随访事件表。全面的随访事件表应包括对患者临床情况，电池状态，起搏阈值、脉宽、感知功能和电极导线完整性的评估及对传感器驱动的频率适应性进行优化和评估等项目。

在某些特殊情况下，起搏器控制电路会因受到干扰而被重新设定特定参数，称为电重设[3]。这些特殊情况包括：温度过低(低于-18℃)、强磁场、强烈的电干扰如电刀术、体外除颤或植入型心律转复除颤期的除颤治疗。电重设时的表现类似于起搏器的电池耗竭，一旦出现起搏模式及频率的改变首先应明确判断系电池耗竭还是电重设。前者需要及时更换脉冲发生器，后者多可以通过起搏器程控重新设定起搏模式、频率等起搏参数得到解决。诊断电重设的前提是明确电池状态良好，患者可能遭遇外界电磁场或高压电。本研究4例电重设患者的起搏器均有北方低温运输保存的经历。提示起搏器在运输保存的过程中应该避免低温、强磁场、高电压等干扰且在脉冲发生器植入体内前常规进行参数检测[3]。

综上所述合理、正确、及时的随访及程控会优化起搏器功能，改善患者的生活质量，延长患者生命。

[参考文献]

[1]胡大一.心血管内科学高级教程[M].北京：人民军医出版社,2011.

[2]张澍,华伟.植入性心脏起搏器治疗-目前认识和建议(2010年修订版)[J].中华心律失常学杂志,2010,4(4): 253-254.

[3]曲海波,李占全.起搏器电重设四例[J]. 中华心律失常学杂志,2007,11(3):230-231.

本文编辑：王知平

[中图分类号]R541

[文献标识码]B

[文章编号]1671-0126(2015)01-0030-03

[作者简介]张海珍,女，副主任医师,从事临床心血管内科工作