等效剂量罗哌卡因和布比卡因蛛网膜下腔阻滞在老年前列腺增生患者经尿道前列腺电切术中的应用观察

刘世忠，蔡高杰，刘建明(新疆喀什地区第二人民医院，新疆喀什844000;同济大学附属上海市肺科医院)

等效剂量罗哌卡因和布比卡因蛛网膜下腔阻滞在老年前列腺增生患者经尿道前列腺电切术中的应用观察

刘世忠1，蔡高杰1，刘建明2
(1新疆喀什地区第二人民医院，新疆喀什844000;2同济大学附属上海市肺科医院)

摘要:目的比较等效剂量罗哌卡因和布比卡因蛛网膜下腔阻滞在老年前列腺增生患者经尿道前列腺电切术中的应用效果。方法80例前列腺增生患者，均接受经尿道前列腺电切术治疗，随机分为B组与R组，B组给予0.3%布比卡因2.4 mL行蛛网膜下腔阻滞，R组给予0.5%罗哌卡因2.4 mL行蛛网膜下腔阻滞。观察两组患者的麻醉效果、呼吸抑制以及并发症发生情况。结果两组最高麻醉平面比较无统计学差异; 与B组相比，R组T(12)阻滞维持时间、镇痛维持时间、运动阻滞维持时间短，感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间长(P均＜0.01)。与麻醉前相比，B组麻醉后基础潮气量、每分钟静息通气量、呼气峰流量和第1秒用力呼气量均降低(P均＜0.05)。与B组相比，R组麻醉后基础潮气量、每分钟静息通气量、呼气峰流量、第1秒用力呼气量高(P均＜0.05)。两组均未出现严重心律失常和术后腰痛。结论与布比卡因蛛网膜下腔阻滞相比，老年前列腺增生患者在经尿道前列腺电切术中应用等效剂量的罗哌卡因感觉和运动恢复更快，对患者呼吸功能的影响更小，具有更高的安全性。

关键词:老年人;蛛网膜下腔阻滞;罗哌卡因;布比卡因;呼吸抑制

老年患者由于呼吸系统和循环系统的退行性改变导致储备功能下降，不能耐受剧烈的呼吸循环改变。蛛网膜下腔阻滞操作简单，阻滞完全，麻醉管理难度低，避免了全麻所致苏醒拔管延迟、苏醒期躁动，且可降低心肌缺血、肺部感染、深静脉血栓等术后并发症［1］。罗哌卡因是一种新型长效的酰胺类局麻药，具有对中枢神经及心血管毒性小和运动感觉阻滞分离的特点。罗哌卡因与布比卡因的满足强度约为6∶10［2～5］。本研究比较了等效剂量罗哌卡因和布比卡因蛛网膜下腔阻滞对接受尿道前列腺电切术老年前列腺增生患者的麻醉效果和呼吸功能的影响，现将结果报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料选择2014年8～12月就诊于喀什地区第二人民医院的80例前列腺增生患者，均接受经尿道前列腺电切术治疗，年龄65～85岁，ASAⅠ～Ⅲ级。其中合并高血压者24例(术前经正规内科治疗，收缩压控制在160 mmHg以下，舒张压控制在95 mmHg以下)。排除术前中重度肺功能不全、严重心律失常、耳聋、凝血功能障碍患者。本研究经本院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。将所有患者按随机、对照、双盲的原则分为B组、R组，各40例。B组年龄(72±10)岁，身高(169±13) cm，体质量(62±16) kg，ASAⅠ级12例、Ⅱ级24例、Ⅲ级4例，手术时间(145±48) min。R组年龄(71±11)岁，身高(168±15) cm，体质量(65±15) kg，ASAⅠ级15例、Ⅱ级23例、Ⅲ级2例，手术时间(150±44) min。两组一般资料比较具有可比性。

1.2麻醉方法所有患者禁食8 h，禁饮6 h。术前30 min肌注鲁米那0.1 g、阿托品0.5 mg。患者侧卧位，取L3～L4或L2～L3椎间隙为穿刺点，穿刺时采用杜赫氏17号硬膜外穿刺针与25号笔尖式蛛网膜下腔阻滞穿刺针组成的联合穿刺针，待脑脊液流出通畅后，经蛛网膜下腔阻滞穿刺针以0.2 mL/s的速度注入局麻药2.4 mL(B组给予0.3%布比卡因，R组给予0.5%罗哌卡因。两组局麻药均由5%葡萄糖溶液配制成重比重溶液)，留置硬膜外导管备用，小心置患者于仰卧位。常规给予鼻导管吸氧3 L/min。常规监测心电图、心率、血压、血氧饱和度。患者手术期间当连续两次无创血压收缩压＞160 mmHg时，使用适量的降压药如盐酸乌拉地尔或盐酸尼卡地平等;当收缩压降低超过基础值20%时，根据心率使用适量的升压药如麻黄碱或去氧肾上腺素。术前和术中按照1∶1比例给予患者乳酸林格氏液和羟乙基淀粉注射液，术前入液量超过500 mL。

1.3观察方法观察两组给药后麻醉平面、感觉阻滞起效时间、镇痛维持时间、运动阻滞起效时间、运动阻滞维持时间。麻醉平面的测定采用针刺法。运动阻滞采用改良Bromage评分: 0级为无运动神经阻滞; 1级为不能抬腿; 2级为不能弯曲膝部; 3级为不能弯曲踝关节。采用电子肺功能监测仪(PIKO-1 nSpire Health公司，美国)，测定患者术前基础潮气量、呼吸频率、每分钟静息通气量、呼气峰流量、第1秒用力呼气量等参数，给药后第15、30、45 min，之后每隔30 min重复测定以上参数。呼吸参数取麻醉后各个时间点的平均值。同时记录患者胸闷、心律失常、恶心、呕吐等不良反应发生情况。

1.4统计学方法采用PASWStatistics18.0统计软件。计量资料以珋x±s表示，组间比较用t检验;计数资料比较用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

B组、R组最高阻滞平面中位数分别为T4、T3，T12阻滞维持时间分别为(181.6±45.6)、(145±35.9) min，感觉阻滞起效时间分别为(2.7±1.6)、(3.8±2.3) min，镇痛维持时间分别为(223.0±58.3)、(187.3±46.7) min，运动阻滞起效时间分别为(4.7±2.5)、(13.8±5.8) min，运动阻滞维持时间分别为(144.5±33.9)、(89.8±29.1) min。两组T12阻滞维持时间、感觉阻滞起效时间、镇痛维持时间、运动阻滞起效时间、运动阻滞维持时间比较，P ＜0.05或＜0.01。两组患者呼吸功能指标比较见表1。B组出现胸闷4例、恶心呕吐1例，两组均未出现严重心律失常和术后腰痛。

表1　两组患者呼吸功能指标比较(±s)

注:与麻醉前相比，#P＜0.05;与B组相比，*P＜0.05，ΔP＜0.01。

组别　基础潮气量(mL)　呼吸频率(次/min)每分钟静息通气量(L/min)呼气峰流量(L/s)　第1秒用力呼气量(L) B 组麻醉前　456±96　16.4±5.1　6.9±1.8　4.8±1.4　3.8±0.9麻醉后　401±78#　15.7±4.7　5.5±1.7#　3.8±0.7#　2.8±1.1#R组麻醉前　467±89　17.0±4.4　7.2±1.6　5.0±1.6　3.9±1.0麻醉后　450±77*　15.9±5.8　6.8±2.0*　4.6±1.6*　4.5±1.2Δ

3　讨论

老年部分患者在接受下腹部及下肢手术时，麻醉采用单纯的硬膜外阻滞可能出现阻滞不全，从而影响手术的顺利进行。蛛网膜下腔阻滞操作简单、阻滞效果确切、应用广泛。由于更高的可控性和安全性，重比重局麻药溶液在蛛网膜下腔阻滞中得到了广泛应用。重比重利多卡因为脊麻的常用药物。然而近期的研究［6］结果表明，暂时性神经综合征(TNS)与脊麻使用利多卡因有明确的关联。罗哌卡因是纯左旋式异构体结构的新型长效酰胺类局麻药，其麻醉强度相当于布比卡因的60%～70%，与布比卡因相比，麻醉维持时间较短，对运动神经阻滞较少，且具有较低的心血管毒性。Wille［7］分别将罗哌卡因与布比卡因的等比重和重比重应用于剖腹产手术和日间手术，发现3%～8%葡萄糖液配制的重比重罗哌卡因具有更大的安全性。本研究采用5%葡萄糖配制布比卡因和罗哌卡因的重比重溶液。Lee等［8］分别将2、4、7、10和14 mg罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞应用于下肢手术，发现14 mg罗哌卡因能使100%的手术患者产生满意的术中镇痛。

本研究表明，R组患者感觉维持和镇痛维持时间均短于B组，感觉和运动恢复更快，从而有利于患者的早期康复。Cekmen等的研究结果表明，0.5%布比卡因运动阻滞维持时间长于0.5%罗哌卡因; 0.75%罗哌卡因和0.5%布比卡因运动阻滞的效果相当。长时间的运动阻滞增加患者的痛苦，延长患者的住院周期，并可能增加不良心血管事件发生的可能性［9～11］。Kulkarni等［12］通过对比研究发现，等效剂量罗哌卡因用于椎管内麻醉恢复自主排尿时间短于布比卡因。

本组研究结果显示，尽管两组患者的最高阻滞平面没有统计学差异，但是相似的阻滞平面却对老年患者造成不同的呼吸改变。罗哌卡因对患者呼吸的影响低于布比卡因，对患者平静呼吸和用力呼吸的抑制都明显弱于布比卡因。与B组相比，R组麻醉后基础潮气量、每分钟静息通气量、呼气峰流量、第1秒用力呼气量高。且R组患者较少产生胸闷、憋气等不适症状，可能与其麻醉强度较低，对支配膈肌、肋间肌和腹肌的膈神经和胸神经前支，支配胸腹部、下肢血管张力的交感神经阻滞较弱以及恢复较快有关。本研究中B组患者出现胸闷4例，经吸氧等对症处理后好转，未出现需要气管插管等呼吸支持病例。此外，罗哌卡因对心血管系统的抑制亦小于布比卡因，低血压出现的情况少于布比卡因蛛网膜下腔阻滞，而且低血压出现的时间也晚于布比卡因。

本研究中两组患者均未发生严重心律失常。研究［13，14］显示，布比卡因具有较大心脏毒性，严重时可患者危及生命。布比卡因心动作电位后Na+通道阻滞的恢复速率要慢于罗哌卡因，慢的恢复速率会导致传导持续性减慢再折返环行，发生室性心律失常，甚至发生室颤。同时，罗哌卡因对离体心组织负变力性效应也弱于布比卡因。两者毒性在电生理和机械方面的差异，可能与布比卡因选择性抑制Ca2+离子流有关。此外，罗哌卡因具有运动—感觉分离、致惊厥阈值高的优点，因此更适合老年患者的麻醉。

综上所述，与布比卡因蛛网膜下腔阻滞相比，等效剂量的罗哌卡因感觉和运动恢复更快，对患者呼吸功能的影响更小，对老年患者具有更好的安全性。

参考文献:

［1］Parker MJ，Handoll HH，Griffiths R.Anaesthesia for hip fracture surgery in adults［J］.Cochrane Database Syst Rev，2001，(4) :CD000521.

［2］Whiteside JB，Burke D，Wildsmith JA.Spinal anaesthesia with ropivacaine 5 mg/ml in glucose 10 mg/ml or 50 mg/mL［J］.Br J Anaesth，2001，86(2) : 241-244.

［3］Whiteside JB，Burke D，Wildsmith JA.Comparison of ropivacaine 0.5% (in glucose 5%) with bupivacaine 0.5% (in glucose 8%) for spinal anaesthesia for elective surgery［J］.Br J Anaesth，2003，90(3) : 304-308.

［4］Fettes PD，Hocking G，Peterson MK，et al.Comparison of plain and hyperbaric solutions of ropivacaine for spinal anaesthesia［J］.Br J Anaesth，2005，94(1) : 107-111.

［5］Kallio H，Snäll EV，Tuomas CA，et al.Comparison of hyperbaric and plain ropivacaine 15 mg in spinal anaesthesia for lower limb surgery［J］.Br J Anaesth，2004，93(5) : 664-669.

［6］Zaric D，Christiansen C，Pace NL，et al.Transient neurologic symptoms after spinal anesthesia with lidocaine versus other local anesthetics: a systematic review of randomized，controlled trials ［J］.Anesth Analg，2005，100(6) : 1811-1816.

［7］Wille M.Intrathecal use of ropivacaine: a review［J］.Acta Anaesthesiol Belg，2004，55(3) : 251-259.

［8］Lee YY，Ngan Kee WD，Chang HK，et al.Spinal ropivacaine for lower limb surgery: a dose response study［J］.Anesth Analg，2007，105(2) : 520-523.

［9］Locatelli B，Ingelmo P，Sonzogni V，et al.Randomized，doubleblind，phaseⅢ，controlled trial comparing levobupivacaine 0.25%，ropivacaine 0.25% and bupivacaine 0.25% by the caudal route in children［J］.Br J Anaesth，2005，94(3) : 366-371.

［10］Dobereiner EF，Cox RG，Ewen A，et al.Evidence-based clinical update: Which local anesthetic drug for pediatric caudal block provides optimal efficacy with the fewest side effects［J］.Can J Anaesth，2010，57(12) : 1102-1110.

［11］Breschan C，Jost R，Krumpholz R，et al.A prospective study comparing the analgesic efficacy of levobupivacaine，ropivacaine and bupivacaine in pediatric patients undergoing caudal blockade ［J］.Paediatr Anaesth，2005，15(4) : 301-306.

［12］Kulkarni KR，Deshpande S，Namazi I，et al.A comparative evaluation of hyperbaric ropivacaine versus hyperbaric bupivacaine for elective surgery under spinal anesthesia［J］.J Anaesthesiol Clin Pharmacol，2014，30(2) : 238-242.

［13］Whiteside JB，Wildsmith JA.Developments in local anaesthetic drugs［J］.Br J Anaesth，2001，87(1) : 27-35.

［14］Leone S，Di Cianni S，Casati A，et al.Pharmacology，toxicology，and clinical use of new long acting local anesthetics，ropivacaine and levobupivacaine［J］.Acta Biomed，2008，79(2) : 92-105.

(收稿日期:2015-01-28)

通信作者:刘建明

文章编号:1002-266X(2015) 19-0083-03

文献标志码:B

中图分类号:R614.4

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.19.032