传染性单核细胞增多症误诊为急性颈部淋巴结炎1例

王新华，宋允胜

(山东黄河医院，济南250032)

患者女，58岁，因“发现颈部及左耳后肿块并疼痛11 d、发热7 d”于2014年5月9日第1次入住本院。患者于入院前11 d无明显原因出现颈部、左耳后肿胀疼痛、颈部肿块，肿块始发时1.5 cm×1.0 cm×0.5 cm，后逐渐增大，且出现发热，体温最高达38.2℃，自服头孢羟氨苄霉素治疗2 d无效即到本院就诊。查体见颈部、耳后淋巴结肿大，颈部肿块3 cm×3 cm×2 cm;未见其他阳性体征。检测血常规:WBC 4.06 × 109/L，N 63.30%，L 33.7%，RBC 4.84×1012/L，PC 132×109/L。颈部 B 超示:左侧腮腺内淋巴结肿大、左侧颈部淋巴结肿大，即诊断为颈部急性淋巴结炎，门诊给予静脉点滴头孢哌酮舒巴坦、利巴韦林治疗。3 d后患者出现全身皮疹，考虑其对头孢哌酮舒巴坦过敏，改为阿奇霉素静滴。阿奇霉素应用2 d后，患者出现恶心、呕吐等胃肠道反应且不能耐受而停用。经以上治疗，患者颈部肿大淋巴结变小，但仍发热，体温37.5～38℃，全身皮疹明显，且伴心慌、胸闷，故要求住院治疗。入院查体:T 37.7℃，R 16 次/min，P 96 次/min，BP 120/75 mmHg。全身见散在皮疹，压之不退色，未高出皮肤;左耳后可触及2 cm×2 cm×1.5 cm肿大淋巴结，双侧颈部颌下均可触及1 cm ×0.5 cm×0.5 cm肿大淋巴结;咽部轻度充血，扁桃体不大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。余无异常。血常规WBC 9.7 ×109/L，N 54.20%，L 34.9%，MONO 6.7%，EO 4.61%，BASO 0.1%，RBC 4.84 ×1012/L，PC 132 ×109/L;心肌损伤标志物无异常;心电图示ST-T改变，除 aVR 导联外，ST下移0.1～0.15 mV，T波低平。入院诊断为:①急性颈部淋巴结炎;左侧腮腺炎(可疑);③迟发性药物过敏反应;④冠心病(可疑)。入院后给予静滴左氧氟沙星、利巴韦林及其他对症处理(未应用糖皮质激素)。实验室检查:ALT 138 U/L，AST 45 U/L，GGT 121 U/L，ALP 279 U/L，CRP 23 mg/L，WBC 10.49 ×109/L，N 59.7%，L 25.4%，MONO 8.2%，EO 6.6%，ESR 50 mm/h。IgA 5.34 g/L(正常值 0.70 ～4.00 g/L)，IgM 8.83g/L(正常值0.40 ～ 2.30 g/L)，补体 C40.444 g/L(正常值0.100 ～0.400 g/L)，抗核抗体(ANA)113.40 Au/mL(参考区间＜40 Au/mL)。IgG、IgE及补体C3正常。腹部B超示脾轻度大，双侧腹股沟淋巴结肿大。胸部CT示双肺下叶斑片状高密度影。住院第6天，患者体温37.6℃，肿大淋巴结、全身皮疹与入院时比较无明显变化，要求转上级医院进一步诊治。出院诊断:①急性淋巴结炎;②肺炎;③迟发性药物过敏反应。患者于2014年5月14日转入某三级医院，检测血常规:WBC 10.68 × 109/L，N 63.0%，L 19.4%，MONO 8.5%，EO 9.1%;CRP 30 mg/L;IgA 4.61 g/L，IgM 14.10 g/L，D-二聚体 3.69 mg/L，ANA阳性;ESR 34 mm/h。入院拟诊:①传染性单核细胞增多症(可疑);②药物热(可疑)。给予甲泼尼松龙40 mg/次静注，2次/d;利巴韦林口服150 mg/次，2次/d;泛昔洛韦口服0.25 g/次，2次/d;口服氯雷他定抗过敏反应。入院第5天检测结核抗体阴性、抗EBV衣壳抗原抗体IgG阳性、抗EBV衣壳抗原抗体IgM阳性、抗EBV核抗原抗体IgG阳性。入院第9天复查抗EBV衣壳抗原抗体IgG阳性，抗EBV核抗原抗体IgG阳性;2014年5月24日查EB病毒DNA定量1.94×104 copies/mL(参考范围﹤5.0×103copies/mL)。患者住院治疗13 d出院，出院时体温降至正常，肿大淋巴结消失，皮疹大部分消失，仅在颈部可见散在斑丘疹，伴瘙痒。出院诊断:①传染性单核细胞增多症;②药物热。患者因担心病情反复，于某三甲医院出院后再次入住本院。住院后继续给予甲泼尼松龙静注，20 mg/次，2次/d，3 d后停药。停药后第2天，患者出现皮肤瘙痒明显，颈部皮肤发红，但无皮疹再现，局部皮肤脱屑，无色素沉着，给予氯雷他定缓解瘙痒症状，予中药内服，综合治疗14 d痊愈出院。住院期间无发热，出院时复查血常规各项指标无异常。

讨论:传染性单核细胞增多症是一种单核—巨噬细胞系统增生性疾病，多为急性、自限性疾病。传染性单核细胞增多症临床表现复杂，在亚洲和其他发展中国家90%的传染性单核细胞增多症儿童有EB病毒感染，其中绝大部分在1岁前感染［1］。近年来，成人传染性单核细胞增多症发病率有所增加，临床症状与体征呈多样性和不典型性，且易累及多脏器出现严重并发症，其误诊率达69.2%［2］。临床上最常见的表现为不规则发热、咽峡炎、淋巴结肿大，可同时出现肝脾大，或仅肝或脾大;躯干、面部斑丘疹，常为多形性，伴轻度皮肤瘙痒;偶见心包炎、心肌炎、肾炎、神经系统受累见急性无菌性脑膜炎、周围神经炎等。

本例以颈部淋巴结肿大为首发，入院后查体发现腹股沟等处浅表淋巴结亦肿大，持续时间3周;患者反复发热，体温最高38.2℃，为不规则热;发病第4天开始应用头孢类抗生素，用药后4 d出现皮疹，以斑丘疹为主，伴轻度瘙痒。患者有脾大、肝功损害并伴有胸闷、心慌症状。血常规初期正常，发病第12天时复查白细胞总数增高，单核细胞持续增高、嗜酸性粒细胞间断增高;发病3周以后，EB病毒抗体测定阳性，且复查后各项EBV抗体仍为阳性，EB病毒DNA定量超过参考范围高限3倍多。综合分析，该患者为传染性单核细胞增多症。另外，患者药物疹诊断应该成立。因为传染性单核细胞增多症发生皮疹一般3～7 d消退，无脱屑。该病例皮疹反复出现，持续时间1个月，皮疹局部皮肤有脱屑。对于药物热诊断，笔者认为不成立，因为患者在未用药治疗前就已有发热;而药物热大多为持续性高热，体温在39℃以上，一般停用致敏药物，体温可以下降。

本例误诊原因有以下几点:①该病不是常见病，临床医生对其缺乏足够的认识［3］。②本病多呈散发性，临床症状与体征呈多样性和不典型性，单纯淋巴结肿大或扁桃体肿大而无其他伴随症状时很难想到本病［4～7］。③该病例无典型的咽峡炎，仅咽部轻度充血。④血常规检查淋巴细胞比例未见升高，且主治医师未关注是否有异常淋巴细胞存在。⑤该病可导致机体免疫系统异常，患者合并细菌感染时，不能应用易引起过敏的抗生素如氨苄青霉素、克林霉素等［8］。但该患者发病后自服头孢羟氨苄霉素，就诊后又给予头孢哌酮舒巴坦。用药4 d后出现皮疹，使病情变得复杂。⑥首诊医生对患者血常规正常与临床症状、体征不一致的情况未细致分析，没有考虑到病毒感染的可能。该患者的诊治可得到以下提示:①应提高对传染性单核细胞增多症临床特征及演变规律的认识，对起病急、发热、淋巴结肿大、有咽峡炎、肝脾肿大者，或高热伴某一器官或组织受损诊断不清用抗生素治疗无效者，应血涂片镜检异型淋巴细胞及查EB病毒抗体。②在无明确合并细菌感染证据时，即无抗生素临床应用适应证时，不应给予抗生素，尤其是广谱抗生素。

［1］覃肇源，李剑波，刘美娜.儿童传染性单核细胞增多症诊断和治疗新进展［J］.实用医学杂志，2008，24(9):1476-1478.

［2］童雷，吴国民，叶秀菊，等.成人传染性单核细胞增多症15例临床分析［J］.浙江实用医学，2011，16(4):265-266.

［3］杨静.传染性单核细胞增多症误诊为急性扁桃体炎1例报告［J］.山东医药，2006，46(27):53.

［4］耿志强，刘华雷.传染性单核细胞增多症3例误诊分析［J］.河北医药，2012，34(18):2879.

［5］陈叶青，周国华，周友乾.成人传染性单核细胞增多症误诊二例分析［J］.临床合理用药，2012，5(9C):141.

［6］王红芳.成人传染性单核细胞增多症13例临床观察［J］.中国现代药物应用，2012，6(10):58-59.

［7］高静.传染性单核细胞增多症一例误诊分析［J］.临床误诊误治，2012，25(4):9.