CT引导下射频消融治疗肺癌36例临床分析

张康，张鲁昌，张广敬，刘计宽，崔宏伟，潘芬

(济宁市第一人民医院，山东济宁272001)

肺癌的治疗，目前仍以外科手术为主。但由于缺乏早期诊断的有效方法，且肺癌发病群体年龄偏大，多合并心肺并发症，约70%患者失去了手术治疗的最佳时机。近10年来，射频消融术作为一种新的局部治疗手段运用于肺部肿瘤的治疗，取得了很好的临床效果［1］。2009年6月～2012年12月我院在CT引导下射频消融治疗肺癌36例。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取同期在本院胸外科住院的肺癌患者36例，男22例、女14例，年龄44～81岁，平均62.5岁。术前病理学诊断明确，腺癌25例、鳞癌10例、小细胞肺癌合并副肿瘤综合征1例;其中Ⅲa期7例，Ⅲb期12例，Ⅳ期17例;术前发现骨转移1例，脑转移2例，肺内转移14例。36例患者共41个病灶行CT引导下经皮肺穿刺射频消融术，病灶最大直径3.0～9.6(4.21±2.13)cm。术前检查血常规、凝血功能、肝肾功能、肿瘤标志物等未见异常。

1.2 方法

1.2.1 射频消融操作方法 采用WE 7568多极射频肿瘤消融仪(北京为尔福电子公司生产)，CT引导下射频消融针经皮穿刺，方法与经皮肺穿刺活检方法类似。根据患者肿瘤位置选择合适的体位，CT扫描定位后于消融治疗前给予患者适当的镇静剂，根据病灶的位置、大小、形态选择合适的射频消融针，根据CT扫描确定穿刺点和进针方向以及深度。常规选择局部浸润麻醉后，在皮肤穿刺点做一长约0.5 cm的小切口，将消融电极经皮穿刺至肿瘤组织;明确消融电极的头部位置合适后，展开消融针子针至合适直径，进针路径需避开较大气管、血管，并尽可能插入肿瘤中心部位。一般设定消融温度为90℃，根据肿瘤的大小决定消融时间。瘤体直径在3 cm以下者，消融治疗时间为5～10 min;瘤体直径3～5 cm者，治疗时间为15 min;瘤体直径在5 cm以上者，每次治疗时间为15～25 min。使消融范围超过病变区延伸至正常组织1～2 cm，以保证瘤灶被完全包括在消融电极作用范围内，达到肿瘤组织充分坏死的目的。

1.2.2 消融相关处理 术前患者签署知情同意书、禁饭食2 h，吗啡10 mg肌注，白酶蛇毒血凝酶1 kU肌注。术中患者如有咯血，给予白酶蛇素血凝酶1 kU静推。疼痛、咳嗽者可经注水孔向病灶内注入适量利多卡因。术后再次CT扫描，观察病灶变化及有无气胸、出血等并发症，确定患者无异常反应时返回病房，静卧2 h。预防性使用抗生素3 d。根据患者病情给予放化疗和生物靶向治疗，同期处理其他转移灶，部分患者根据影像再次射频消融治疗。

1.2.3 疗效判断标准 肿瘤治疗效果以CT检查结果作为疗效判断的标准(肿瘤大小以射频消融后5 min扫描结果为基准)，治疗后每1～2个月行胸部CT扫描(肿瘤大小及CT值以原始扫描结果为基准)、肺亲肿瘤显像检查(T/N值以射频消融治疗前摄取值为基准)，了解肿瘤大小、活性变化，结合随访病变区缩小范围作为评价治疗是否有效。肿瘤完全坏死:①治疗后即时改变表现为CT值减低，病灶增大。②1～3个月内坏死灶与治疗后即时改变相同或缩小。③3个月后坏死灶逐渐缩小，并呈低密度改变;如病灶没有明显缩小，但CT增强扫描未见强化也提示坏死。肿瘤进展:常规增强扫描肿瘤仍可出现强化或随访中发现肿瘤体积增大超过25%。肿瘤部分坏死:介于完全坏死和进展之间。肿瘤治疗有效包括肿瘤完全坏死和部分坏死。

2 结果

2.1 临床疗效 ①胸部CT扫描:射频消融术结束后即刻复查CT，患者病灶阴影均增大20% ～30%，病灶周边出现磨玻璃样改变。35个病灶CT值降低，4个病灶CT值无明显改变，2个病灶CT值增加。射频消融术后1个月复查CT，病灶大小与原肿瘤相比变化不明显。术后3个月复查CT，32个病灶肿瘤部分坏死，4个病灶肿瘤无变化，5个病灶肿瘤进展。②肺亲肿瘤显像改变:射频消融术后1个月复查，37个病灶T/N值较基准值降低，3个病灶无明显改变，1个病灶较前增加。治疗后33例患者发热、咳嗽、咯血、胸痛、副肿瘤综合征引起的电解质紊乱等症状减轻;3例症状加重，主要为发热，考虑合并肺部细菌感染。

2.2 并发症 12例患者出现并发症，包括气胸5例，咯血3例，肺炎6例;围术期无病例因射频消融治疗死亡。

3 讨论

目前射频消融治疗在世界范围内被广泛接受，是最为成熟的热损伤治疗技术［2］。该技术引入我国后，在肝癌、肺癌的治疗方面得到广泛应用。射频消融的原理是在肿瘤组织内施以一定频率的射频电流，产生高频率电磁波，组织内极性分子发生高速震荡产生摩擦，将射频能转化为热能，当温度达到90℃，可有效快速地杀死局部肿瘤细胞，使肿瘤原位灭活［3］。

CT引导射频消融治疗肺癌效果与肺癌组织学类型无关，与病灶的大小、位置关系密切。直径＜5 cm，尤其是＜3 cm的周围性肿瘤，一次治疗可使癌肿组织完全毁损，效果良好。对于直径＞5 cm或多发病灶，采取分次、多针穿刺、多层面等方法，可使病灶得到有效治疗［4］。周围型肺癌的疗效比中央型肺癌好，因中心型肺癌靠近大血管、大气管，射频时多难以全面彻底毁损;同时中心型肺癌肿块位于肺门大血管，因血流带走大量热量，造成肿瘤内热量不易蓄积，难以形成凝固性坏死。本研究中1例小细胞肺癌广泛期合并副肿瘤综合征患者，治疗后第2天，患者副肿瘤综合征所致味觉改变即得到纠正，3 d后电解质紊乱得到纠正，结合足叶乙甙加顺铂方案化疗6个周期、纵隔转移区放疗，经随访患者已存活16个月，效果良好。射频消融时，消融范围边缘应超过肿瘤边缘0.5～1 cm，以杀死周边部分生长最活跃的肿瘤。CT引导下射频消融治疗肺癌由于是在局麻下进行，消融治疗过程中尽可能避开壁层胸膜，可减少治疗产生的疼痛感及术后胸腔积液的产生。

CT引导射频消融治疗肺癌最常见的并发症是气胸，据报道其发病率为9% ～52%［5］。本研究中，气胸发生率为13.9%(5/36)。气胸多发生于合并肺大疱、肺气肿的老年患者以及病变位置不易穿刺需反复穿刺者，一般经简单处理如胸穿抽气、胸腔穿刺置管或胸腔闭式引流可恢复。我们认为良好的穿刺技术、避免重复穿刺，可以很大程度上避免气胸的发生。胸腔出血、咯血也是CT引导射频消融常见的并发症，穿刺时间越长，患者出现并发症的概率越大。因此，CT引导射频消融治疗肺癌要求穿刺准确、快速。其他术后并发症包括胸部疼痛、术后发热、胸腔积液等。胸部疼痛可能是热损伤致胸膜炎导致，术后发热常见原因是吸收热，多系射频消融治疗后病灶坏死吸收所致。我们主张射频消融治疗后常规使用抗生素预防感染治疗，可很大程度上避免术后感染的发生。胸腔积液常合并发热，可视积液量多少，尽早抽出可减轻发热、憋喘等症状。

肺CT扫描是随访观察射频消融治疗效果的主要手段，CT的近期改变主要有病灶周围磨玻璃样改变、CT值降低、3个月以内的近期病灶增大。消融治疗后3个月以上病灶变小及CT值降低，常提示肿瘤治疗效果良好［6，7］。肺亲肿瘤显像可反映肿瘤活性变化，在一定程度上可评价治疗效果。CT引导射频消融治疗适用于无手术指征或拒绝手术的原发性或转移性肺癌患者、肺癌手术后复发或不适合放化疗效果不明显患者［8］。作为一种局部物理治疗手段，射频消融治疗具有肿瘤灭活效果好、微创安全、恢复快、可重复多次操作等优点［9］。缺点是经皮穿刺肿瘤时稍有偏差，就会导致穿刺失败或消融不全，尤其是肿瘤位置较深时，消融时可能损伤邻近大血管、支气管等，需要与放化疗、生物靶向治疗等相结合［10～12］。

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