脊髓肿瘤术后硬脊膜外瘢痕粘连的发生机制及预防方法

李宝龙，李玉斌，张海垠，马智慧，刘阳，王自玲，李宏波，刘瑶，杨大为，于俊华

(秦皇岛市第一医院，河北秦皇岛066000)

椎板及棘突切除术是以往神经外科医生常用的椎板切开方式，椎板切除术后，不可避免的在手术节段椎板缺失区形成瘢痕组织，与硬脊膜及神经根粘连、卡压神经而引起严重的疼痛、神经受损及功能障碍。同时瘢痕组织的非特异性影像学表现，影响术后MRI是否存在肿瘤复发的判断。如何预防脊髓肿瘤术后硬脊膜外瘢痕粘连，是目前神经外科及骨科医生亟待解决的难题之一［1］。2010年9月 ～2012年9月，我们采用椎板切开复位技术，与硬脊膜外敷明胶海绵及人工硬脊膜联合应用，有效地防止了硬脊膜外瘢痕粘连。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本文脊髓肿瘤患者29例，男15例、女14例，年龄12～70岁。其中颈段3例，胸段17例，腰段9例。髓内5例，髓外硬膜内18例，硬膜外6例。病理分型:神经鞘瘤11例，脊膜瘤13例，星形细胞瘤1例，室管膜瘤4例。29例均有不同程度的神经功能障碍，其中感觉障碍(肢体麻木、疼痛、束带感)20例，运动功能障碍(肌力减退、肢体瘫痪)10例，括约肌功能障碍(大小便功能障碍)1例，2种以上功能障碍8例。29例均行 X光片、CT及MRI检查，临床脊髓肿瘤诊断经手术和病理学检查证实。

1.2 手术方法 术前备好神经外科手术中常用颅骨连接片(深圳生物桥公司4孔连接片及5 mm自攻螺钉)、明胶海绵(南昌市祥恩堂医疗器械有限公司)及人工硬膜(北京天新福公司生产的提取于牛腱膜的生物材料)。本文均采用气管插管加静脉吸入复合麻醉，后正中入路，根据 MRI显示的肿瘤位置，术前美兰定位手术椎体节段棘突。以病变节段为中心做后正中直切口，首先自棘突一侧用单极电刀分离椎旁肌，纱布填塞止血，再用同样方法分离另外一侧椎旁肌，椎板显露范围以显露肿瘤上下极为准，宽度接近关节突关节，不要向两侧过度分离，以防破坏关节突关节。多个椎板切开时保留棘上及棘间韧带。在关节突关节内侧，用磨钻行双侧椎板开槽。磨钻应选择刃薄、细长的金刚钻头，以减少切除椎板时所造成的骨缺损，有利于术后椎板的复位及融合。初次使用磨钻要边切割椎板、边用脑膜剥离子探查椎板切除深度，防止切除椎板过深导致硬膜、脊髓损伤。双侧椎板开槽完成后，用撬骨板轻柔撬动椎板;椎板离断后，取椎板应按照自尾侧向头侧的方向进行。首先切除末位椎板的棘间韧带，提起末位椎板，依次游离椎板与黄韧带的粘连，边游离，边将椎板提起;最后用剪刀剪开最头侧椎板与黄韧带的粘连，一次性将相应病变节段包括棘突、棘上韧带、棘间韧带、椎板整体切除，保留棘突韧带复合体结构，最大限度维持脊柱的稳定性。显微镜下切开硬脊膜，切除肿瘤。手术完毕彻底止血后，用4-0可吸收线缝合蛛网膜，用1号慕丝线连续缝合硬脊膜，硬膜外于椎板切开区域放置明胶海绵1块，明胶海绵上再覆盖同样大小或稍大的可吸收人工硬膜。最后，取4孔颅骨连接片，用5 mm的自攻钛钉将其固定在取下椎板的两侧，将椎板复位，用自攻螺钉将连接片另一端固定在对应的椎板上。注意事先将连接片塑形成合适角度以对应相应椎板的曲度。两侧钛钉固定牢靠、对称，每节椎板需要2枚连接片、6～8枚钛钉。椎板外、肌肉下放置负压引流管1根常规关闭切口，缝合椎旁肌，依次缝合皮下组织和皮肤。

2 结果

本文29例手术时间2.5～4.3 h、平均3.15 h，出血50～300 mL、平均130 mL，术中均未输血。无感染、出血等手术相关并发症，无死亡病例，平均住院时间12.5 d，术后肌力及感觉障碍均较术前获得不同程度改善。随访7～15个月，术后脊柱CT及MRI复查显示手术节段椎体结构稳固，无一例发生椎板松动和椎板塌陷，切除的椎板与邻近椎板对位融合良好。术后MRI检查显示人工硬脊膜和明胶海绵呈均匀一致低密度影，硬脊膜外空间解剖层次分明，瘢痕被限定在人工硬脊膜外空间，无一例发生明显硬脊膜外瘢痕粘连。

3 讨论

3.1 硬脊膜外瘢痕形成机制［2］①瘢痕组织来源:有关瘢痕组织来源，有研究者分别提出了椎板切除术后硬脊膜外瘢痕形成的前源学说［3］、后源学说，认为骶棘肌粗糙表面的成纤维细胞入侵术后残留血肿是术后瘢痕形成的主要原因，手术剥离椎板骨纤维层为次要原因;将覆盖在手术阶段椎板表面的纤维层称之为椎板切除膜，并据此提出了“椎板切除膜”理论［4］。有人又提出了瘢痕纤维化形成的“三维立体学说”［5］，即硬脊膜周围的纤维化不但来自损伤的骶棘肌，同时也来自前方的纤维环及后纵韧带，并且前方的瘢痕粘连包绕压迫神经根而导致侧方受累。目前瘢痕组织来源尚未形成一个统一的理论，国内外学者多数认为“椎板切除膜”理论和“三维立体学说”相对合理。②血肿及炎症反应在瘢痕形成中的作用:脊髓肿瘤术后血肿存在是必然的，并一直认为在硬脊膜外瘢痕形成中起着重要作用［6］，减少血肿可以有效减少瘢痕形成。瘢痕随血肿而扩展到椎管内，血肿内炎性介质可以导致纤维组织增生及粘连。彻底有效地清除血肿虽然不能彻底杜绝瘢痕的形成，但可以减少瘢痕形成的致密度，血肿与瘢痕纤维的致密度密切相关。因此，彻底止血及有效地硬脊膜外引流可以缩短硬脊膜周围组织的炎症过程，是减少术后瘢痕粘连的关键所在［7］。③脊柱的稳定性及椎板保留对瘢痕形成的影响:长期以来，神经外科医生对脊柱稳定性的认识明显低于骨科医生，脊髓肿瘤术后损伤部位的稳定程度对于硬脊膜外瘢痕的形成具有重要意义，脊柱不稳定可能是加重硬脊膜外瘢痕形成的重要原因。Miyamoto［8］曾经报道L5～S1节段腰椎椎板切除术后硬脊膜外瘢痕粘连形成明显少于L4～5以上节段。术后瘢痕很少在椎板开窗术式组中出现，而多见于全椎板切除手术的病例。因为椎板的存在，可以阻止后方肌肉及软组织与硬脊膜和神经根形成粘连。因此，脊髓肿瘤术后将切开的椎板复位，既稳定脊柱又防止瘢痕粘连。

3.2 预防瘢痕粘连的措施 ①减少手术创伤、椎板复位、重建椎管正常解剖结构、维持脊柱稳定性:瘢痕粘连主要来源于椎板后方肌肉及软组织损伤、血肿和成纤维细胞增殖。手术操作粗暴、椎板全部切除减压、肌肉及软组织损伤过多，尤其是剥离骶棘肌所形成的粗糙表面，是形成硬脊膜外瘢痕的主要原因。只要在硬脊膜与肌肉软组织之间放置隔物材料就能预防瘢痕及粘连形成，因此，自体椎板复位是最佳隔离材料。切除脊髓肿瘤后，将硬脊膜严密缝合，用明胶海绵贴附于硬脊膜表面，既可止血又可起到隔离肌肉渗血的目的［9］。表面再放置人工硬膜可以阻挡肌肉的渗血，减少明胶海绵吸附血液，进一步加强了隔离作用，同时可以起到加固硬脊膜的作用，减少脑脊液自硬脊膜切口渗漏，有利于硬脊膜的愈合。硬脊膜愈合的越好，硬脊膜外瘢痕粘连就越少发生。最后将自体的全椎板复位固定，这样在硬脊膜外形成了三层隔离结构。脊柱的正常解剖得以恢复，阻挡了硬脊膜与骶棘肌粗糙面的接触，有效防止术后瘢痕粘连压迫硬脊膜及神经根，复位后椎板所形成的骨性愈合，能有效防止脊柱慢性失稳。②止血彻底、防止术后形成血肿:脊髓肿瘤术后肌肉渗血必然存在，并在硬脊膜外瘢痕形成中起重要作用［10］，减少瘢痕粘连形成必须减少血肿形成。血肿及血性渗液将导致瘢痕扩展到椎管内，血肿内富含转化生长因子-β、血小板衍生因子、成纤维生长因子，这些炎性介质都将使纤维组织增生，导致瘢痕粘连形成。神经外科医生术中使用双极止血能明显减少术后形成血肿的机会。同时放置负压引流管，可以将手术区域的渗血引出体外，以防止血肿吸收机化所造成的瘢痕粘连。

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