早期使用无创通气救治重症H7N9禽流感患者的探讨

王素珍，袁阿珍，孙兰珍，沙鸭云

(江苏省泰州市人民医院感染科，江苏泰州，225300)

人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病［1］，中国国内自2013年2月首次报道人感染 H7N9禽流感后，已导致多人死亡［2］。本院作为江苏省人感染禽流感患者定点收治医院，2013年4月—2014年3月共收治3例人感染H7N9禽流感重症患者，其中2例在常规给氧后p(O2)低至60 mmHg，SpO2低至90%患者，使用无创呼吸机通气进行救治，取得了满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组2例患者均为男性，年龄分别为49岁、73岁，发病前1周都有活禽类接触史，明确诊断为人感染H7N9禽流感(危重症)、肺部感染。患者有畏寒、发热、咳嗽、咳痰等呼吸道感染的症状，曾在当地医院治疗病情不见好转并加重，经咽拭子行H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，分别在发病后的4 d、7 d收住本院。患者神志清楚，体温高达39～40℃，临床表现因缺氧先后出现烦躁、咳嗽、咳血痰或黄脓痰、气喘、胸水、胸痛等症状。胸部CT:两肺见大片状、斑片状模糊影。化验室检查:白细胞计数、血小板降低。2例患者肝脏、心肌有不同程度损害，肌酸激酶、乳酸脱氢酶、谷草转氨酶升高、C反应蛋白升高。血气分析:入院时分别为pH7.42、7.44，p(O2)53、66 mmHg，p(CO2)29、34 mmHg，乳酸 1.4、2.0 mmol/L，剩余碱 －3.2、－1.7 mmol/L。基础疾病:1例有“矽肺”病史2年、另1例合并高血压3级、糖尿病、冠状动脉搭桥术后。

1.2 方法

本组患者入院后常规住单间隔离病房，设专人特别护理，卧床休息，给予抗病毒(达菲)、抗感染、纠正低氧血症、增强免疫功能及营养支持等治疗。在氧疗后p(O2)低至60 mmHg，SpO2低至90%时，就给予深圳伟康公司生产的BiPAP FOCUS呼吸机辅助呼吸。使用前向患者讲解使用的必要性及无创通气的原理和作用，取得患者的同意、理解和配合。选择合适的鼻罩与固定带，检查呼吸机性能，连接各管道，无漏气，吸气压力(IPAP)由8 cmH2O开始，逐渐增加至12～16 cmH2O，呼气压从(EPAP)4 cmH2O开始，逐渐增加至6～8 cmH2O，调整吸氧流量为3～5 L/min。患者取半卧位，床头抬高30°，保持气道通畅，用安普贴膜保护鼻、口腔周围的皮肤，将面罩正确置于患者面部，用头带将面罩固定好，松紧适宜。无创通气期间，密切观察患者神志、心率、血压、呼吸、血氧饱和度的情况，注意患者的反应及机器运行情况，对开始使用不适应、有烦躁现象的患者，给予咪达唑仑5 mg静脉注射，然后以盐酸右美托咪定0.2 mg加入0.9%氯化钠50 mL，3 mL/h静脉泵入持续使用2 d，同时给予雾化吸入，协助患者翻身及叩背，指导有效咳嗽，促进排痰。遵医嘱每日准确采集动脉血行血气分析，维持p(O2)＞60 mmHg，SpO290%以上，待病情稳定后，逐渐停用无创通气改用常规给氧。

2 结果

本组1例发病4 d入院的患者，经鼻导管及面罩给氧2 d后，氧疗效果不明显，在平静休息时呼吸达25次/min，p(O2)低至60 mmHg，SpO2低至90%，加用无创通气2 d，病情好转改为鼻导管给氧。另1例患者入院即给予持续无创通气8 d后，间断使用6 d，缺氧症状好转。2例患者连续2次咽拭子H7N9禽流感病毒核酸检测阴性，转至普通病房，平均住院27 d，痊愈出院。

3 讨论

人感染H7N9禽流感是全球首次发现的新亚型禽流感病毒［3］，一旦感染可直接引起肺部病变，重症患者病情发展迅速，多在5～7 d出现重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，呼吸困难，伴有咯血痰，可快速进展为急性呼吸窘迫(ARDS)［1］。如不及时纠正呼吸衰竭，可造成患者重要脏器缺氧，致多脏器功能衰竭，进而导致患者死亡。因此，严密观察患者的呼吸和机体氧合情况，及早对患者进行辅助通气，纠正缺氧及代谢功能紊乱，是抑制病情发展的重要措施之一。本组2例患者都是以上呼吸道感染症状起病，几天内快速发展为重症肺炎，出现低氧血症，与相关报道的病例病程发展相符。

文献［4－6］报道的病例在疾病进展的早期给予常规吸氧，效果不明显，病情进展严重后改为无创、有创通气甚至行ECMO治疗，考虑可能与患者疾病本身的严重程度有关，但也不能排除与没有早期使用无创通气，低氧血症未能及时有效纠正导致的可能。相对于普通经鼻导管或面罩给氧，持续无创通气能够减少呼吸做功，从而减少患者能量及氧的消耗，在增加肺泡通气量的情况下使塌陷的肺泡重新开放，改善了V/Q比例，从而大大改善了患者缺氧的症状［7］。本组2例患者分别在发病的第6～7天，出现气急，平静卧床时呼吸频率达25次/min，面罩给氧p(O2)低至60 mmHg，SpO2低至90%，在保证呼吸道通畅的条件下，及时给予BiPAP无创呼吸机辅助呼吸，有效改善了患者的通气和氧合功能，减少了低氧对重要脏器的损害，为肺部炎症的修复争取了时间，避免了病情进一步发展需进行的有创治疗。与有创通气相比，无创通气不需要对患者进行气管插管，可减少患者的痛苦，加上保留了患者的语言沟通能力，有利于减轻其心理压力和恐惧感，增强了患者治疗的依从性，并能减少止痛和镇静药物的使用，进而减少不良反应的发生［8］，有利于患者恢复。

有文献报道，如通气压力过高，气道峰压大于35 cmH2O可引起肺泡跨壁压过高，肺泡过度膨胀，肺泡气进入间质，形成间质气肿，进一步可发展成气胸、皮下气肿、纵隔气肿等;同时，胸膜腔内压增高，会影响静脉回流，导致每博量减少，出现血压下降［9］。本组2例患者采用压力递增和压力通气时维持小潮气量(5～7 L/kg)的保护性通气策略，在有效防止气压伤的同时保持了循环系统的稳定，减少了并发症的发生。

重症H7N9禽流感患者可快速进展为ARDS，BiPAP呼吸机用于治疗早、中期ARDS有效，值得临床早期和广泛应用［10］。BiPAP呼吸机能提供适当无创通气，由于面罩紧贴患者口、鼻，通气开始时均会有憋气的感觉，部分患者会出现焦虑、烦躁现象，除做好安慰解释工作外，还可适量使用镇静剂，以减少机体耗氧量，但用量不宜过大，防止呼吸抑制。本组1例患者在使用无创通气的开始时不适应，出现烦躁不安、血氧饱和度下降，给予镇静处理后，能安静配合使用无创通气，使低氧血症得到了改善。对于无创通气不适应的患者，早期短时间应用镇静剂，可提高无创通气的成功率。

［1］许可，鲍倡俊.人感染H7N9禽流感流行病学研究进展［J］.江苏预防医学，2015，26(1):43.

［2］GaoR，CaoB，HuY，et al.Human Infection with a Novel Avi－ an － Origin Influenza A(H7N9)Virus［J］.N Engl J Med，2013，11:5.

［3］夏萍，贺玲.人感染H7N9禽流感危重患者不同时期机械通气的护理［J］.护理学杂志，2014，1(29):26.

［4］董玉红，章海燕，陈倩.浙江省首例人感染H7N9禽流感患者的观察及护理［J］.护理与康复，2013，11(12):1108.

［5］严心敏.H7N9禽流感病毒感染致急重症病毒性肺炎病人体外膜氧合作用治疗1例的护理［J］.大家健康，2014，12(80):10.

［6］熊号峰，郭利民，刘景院.体外膜氧合和连续性肾脏替代疗法组合在人感染H7N9禽流感危重症救治中应用［J］.中华实验和临床感染病杂志:电子版，2014，1(8):85.

［7］曹一飞，郭小芙，吴云孚.无创通气在重症肺炎中的运用［J］.实用临床医药杂志，2011，15(24):72.

［8］陈粤明.无创正压通气在重症肺炎中的临床应用分析［J］.中国医药指南，2014，12(12):206.

［9］王银娥，陶方萍，魏登惠，等.60例急性呼吸窘迫综合征患者应用肺复张策略治疗的护理［J］.中华护理杂志，2011，6(46):615.

［10］季晶俊，陈晓宏，陈红，等.无创通气辅助治疗重症肺炎合并ARDS 1例［J］.中国社区医师，2014，19(30):134.