“三险合一”对定点医疗机构加强管理的思考

陈富新

自2015年1月1日起，青岛市医保城乡统筹 “三险合一”信息系统正式上线运行。新政策打破城乡界限和制度壁垒，实现城镇职工医保、城镇居民医保、新型农村合作医疗保险“三险合一”，全市800多万城乡居民的医疗保险实现了统一信息网络、统一经办服务。各定点医疗机构应迅速适应管理要求，与医保经办机构通力合作，采取有力措施，加大政策宣传，调整联网结算模式，完善内部管理措施，把这项利民新政落到实处，使其具有可持续性。

1 加大政策宣传，了解和掌握医保新政内容

新政策规定，“三险合一”后，全市参保人员执行统一的医保待遇项目和目录范围，包括住院、门诊大病、门诊统筹、意外伤害、长期医疗护理、特药特材救助、生育医疗报销等待遇项目，按照职工和居民基本医疗保险、大病医疗保险、大病医疗救助三项待遇分不同档次进行费用即时结算报销。药品统筹目录范围从原来的900余种基本药物扩大至2400种，广大城乡居民特别是农村居民，将享受到各项医保政策带来的实际利好。对这些政策变化，涉及面广，内容多，规定细，定点医疗机构要着力宣传，可采取聘请专家辅导、会议集训培训等形式，组织全体医护人员学习灌输，进一步了解和掌握医保政策和管理措施，防止在执行中出现偏差。同时，按照医保新政要求，进行立体撒网式宣传。及时更新、更换单位医保宣传栏、自制宣传手册、护士站患者住院卡片标识、床头卡片标识、内部局域网医保内容等，撤换原有新农合宣传图板、相关物价收费公示牌等标识物。对在院患者尤其是政策转换过程中未出院患者逐个告知，让每一名患者了解、感受政策变化带来的实惠和好处；对门诊大病患者要通过贴宣传告示、电话通知、发送短信等形式进行政策宣传，按批准病种范围、补偿机制变化等重新整理大病患者双处方和病历档案资料，协助做好原新农合门诊大病转换成居民门诊大病的相关手续。通过全员额、广覆盖、不留盲区的政策学习和宣传，使全体医护人员形成良好的执行新政自觉性。

2 调整网络系统结构，适应结算模式改变

“三险合一”之前，城镇职工、城镇居民、新农合三项制度分割设计、分别运行，造成城乡分割，三项制度的体系框架、保障项目、报销目录等不统一，医保制度板块化、碎片化问题突出，使定点医疗机构联网结算分别与医保经办机构和新农合经办机构两条线、两套系统实施，导致经办管理信息系统不统一，部分人员重复参保、重复补贴，管理成本大。三项医疗保险整合后，制度一体化设计，形成了一个联网平台、一套结算系统、一个药品诊疗目录范围，对医保住院患者一律实行前台结算，区域内上下医疗机构实行网络互通，使转诊患者无须办理转送手续，简化就诊流程。这就要求，定点医疗机构在内部联网基础上，开发整合应用好与医保经办机构结算系统联网接口软件，建成通畅的一体化信息网络渠道传递平台，实施数据信息直接联网传递，信息资源共享。另外，根据病种结算和管理需要，重新设置维护好内部局域网系统功能。在系统“公共字典”子系统下“费别身份关系字典”、“费别字典”目录中删除原新农合医保等项目，增加城镇居民及城镇居民二档项目；在“药品名称字典”、“药品字典”库中可根据城镇职工和城镇居民医保药品目录用药范围及报销比例等设定提示信息，以利于接诊医师诊断操作方便，执行医保政策准确，减少差错。再次，要设置专门机构和人员负责对医院价表与新医保收费目录的对照维护，严格执行当地物价收费标准，利用滚动屏、图板等形式公开收费价格，无超标准收费、分解收费，确保收费项目、报销目录和收费标准一致。同时，对财务会计账目的应收账款科目进行调整，保证核算往来款项的一致性。

3 完善内部管理措施，严格履行服务协议

“三险合一”后，医保付费实行总量控制仍是定点医疗机构与医保经办机构结算医疗费用的依据。由于新医保政策发生变化，定点医疗机构要结合实际，修订完善内部管理机制和措施，对参保患者住院、门诊大病、门诊统筹、意外伤害、单病种、长期医疗护理、特药特材救助、生育医疗报销等项目都要有针对性细化管理规定和措施。医保新政对参保患者保留了半年“等待期”，取消了三年“限制期”规定，享受医保待遇的条件总体放宽了。同时，规定对中断缴费3个月以上的，再次参保时可按规定补缴，但重新计算连续参保缴费时间，补缴时间不跨等待期。也就是说，中断缴费3个月以上，可以补缴计算缴费年限，但补缴以后仍要等到正常缴费6个月之后才能享受医保统筹待遇。这些规定在实践中如若处理不妥，就会引起与患者的纠纷或造成欠费，所以要狠抓环节质量管理，严格按流程运作。对医保协议中要求明令禁止的，绝不碰红线，以免影响医保费用的正常拨付和日常管理医保绩效考核的质量。

4 加强组织领导，促进和谐医保建设

为配合新办法落实，定点医疗机构要调整组织机构，健全医保管理领导小组，完善管理机构和制度管控，按照“三险合一”要求，调整内部医保办人员结构和管理职责，整合业务流程，落实责任制，设立医保内部绩效考核制度，加大日常考核和管理，特别是对日均费用、平均住院日、住院人数和人次比3个指标的考核力度，要从事后监控延伸到事中和事前监控，完善医保住院费用审核功能，把医保管理和费用结算以及审核把关与科室绩效超劳挂钩，发挥好质量控制办公室作用。每月对科室医疗保险管理情况跟踪检查，及时掌握协议执行情况和参保人员政策满意率，发现问题，及时纠正。加强与医保经办机构联系与协调，对改革中遇到的新情况和新问题及时沟通协调，形成上下一盘棋、一股绳，合力推进，把改革带来的红利真正惠及所有参保人员。

［1］吴 光.支付制度改革与经办管理的联系［J］.中国医疗保险，2012，50（11）：30－32.