经尿道等离子电切联合术后吡柔比星膀胱灌注治疗腺性膀胱炎

周大海，张金平，李景勤，冷雪峰

腺性膀胱炎是一种膀胱黏膜增生和化生同时存在的病变，被认为是一种潜在的癌前病变[1]，因此多采用积极的手术治疗方法，配合术后药物灌注化疗。笔者所在医院2007年12月—2013年5月共收治腺性膀胱炎46例，均行经尿道等离子电切术，术后行膀胱灌注吡柔比星，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 本组46例。男13例，女33例；年龄23～85岁，平均43岁。病程2～36个月，平均8个月。临床表现为反复发作的尿频、尿急、尿痛等下尿路刺激症状；13例伴有血尿 （肉眼或镜下血尿），8例伴有下腹隐痛，9例合并排尿困难，1例合并多发膀胱结石；女性患者均有慢性膀胱炎病史。尿常规检查正常11例，尿白细胞阳性12例；术前行膀胱镜检查，病变位于膀胱三角区30例，膀胱颈8例，膀胱侧壁6例，膀胱底部2例。镜下观察呈滤泡或透明囊泡样改变者29例，乳头状瘤样改变者3例，单纯黏膜水肿10例，绒毛状改变者4例。均取膀胱黏膜活检，病理证实为腺性膀胱炎。

1.2 治疗方法 46例患者均在腰硬联合麻醉下行经尿道等离子电切术。采用日本OLYMPUS等离子电切镜，电切功率260W，电凝功率80W。灌注液为0.9%生理盐水，高度约70 cm。镜下首先观察膀胱内黏膜病损情况，切除范围为病变组织及周围1 cm的正常黏膜，切除深度达正常的浅肌层。合并膀胱结石者同时行气压弹道碎石术，合并前列腺增生者同时行前列腺等离子电切术。术后留置尿管5～7 d，拔管前以化疗药物吡柔比星30mg加5%葡萄糖注射液50ml行膀胱灌注，根据患者灌注后尿路刺激症状反应，分别取仰卧位、俯卧位及两侧卧位各5～10min，共保留 20～40min后排出，1次／周，共 8次，以后1次／月，共8次，定期行膀胱镜检查，并行组织学观察。

1.3 疗效判断标准 治愈：患者尿路刺激症状完全消失，尿常规检查正常，膀胱镜可见膀胱黏膜基本恢复正常，病理检查未见Brunn巢。好转：患者下尿路刺激症状基本消失，偶有间歇性尿路刺激症状，尿常规偶有血尿，膀胱镜检查可见膀胱黏膜基本恢复正常或散在少量病灶黏膜，活检可有慢性炎性病变。无效：患者尿路刺激症状无改善，膀胱镜检查可见膀胱黏膜仍有腺性膀胱炎病变，病检可见Brunn巢。复发：术后3个月镜检加活检无异常，但6个月后复查出现腺性膀胱炎。

2 结 果

本组46例患者均手术成功，术中无严重出血和膀胱穿孔、水中毒等并发症发生，术后尿路刺激症状明显改善。随访10～24个月（平均18个月），无尿失禁、膀胱颈狭窄等并发症。其中33例治愈，膀胱黏膜逐渐恢复为移行上皮覆盖；好转7例，复发6例。复发患者均再次行经尿道等离子电切手术，术后重新开始膀胱灌注化疗疗程。1例患者行第3次膀胱灌注后出现较严重的尿频、尿痛及血尿症状，停止药物灌注1个月并口服中药银花泌炎灵治疗，症状缓解，患者拒绝继续灌注，随访2年无复发。早期15例患者膀胱灌注保留时间在30～40min，7例患者灌注后尿路刺激症状明显，但次日多数可消失。后期31例患者膀胱灌注保留时间在20～30min，灌注后尿路刺激症状轻微。早期15例中复发2例，后期31例中复发4例，复发率对比无显著性差异（P＜0.05），全部患者复查膀胱镜时均取病理活检，未见癌变。

3 讨 论

腺性膀胱炎是一种较特殊的膀胱上皮增生性和化生性病变，好发于中青年女性，人群中发病率约为1%[2]。其发病原因尚不清楚，一般认为与膀胱黏膜受到慢性炎症刺激导致尿路上皮增生与化生有关。临床表现主要为尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，可合并血尿或下腹部隐痛，但均无特异性，容易误诊为间质性膀胱炎、慢性前列腺炎、前列腺增生症及女性尿道综合征等疾病，确诊需膀胱镜检查和病理活检。腺性膀胱炎的病理学改变为膀胱尿路上皮受到感染、结石、梗阻等因素刺激后基底细胞灶性增生形成细胞巢，进而向固有层生长形成Brunn巢，巢中心退化形成囊腔，最后腔内柱状上皮改变形成腺性膀胱炎[3]。镜下观察腺性膀胱炎最常累及膀胱三角区，其次为膀胱颈部，膀胱两侧壁及膀胱顶壁少见。本组有30例位于三角区，8例发生于膀胱颈， 二者占到全部患者的 82.6%（38／46），考虑原因如下：①膀胱三角区无黏膜下层，位置固定，缺乏其他部位舒缩的随意性；②膀胱三角区及膀胱颈处于解剖低位区，尿液中的化学成分可引起黏膜的慢性炎症，进而引起腺性膀胱炎；③女性尿道短，易引起逆行尿路感染，发病率较男性高。本组男性患者13例，女性患者33例，符合上述临床特点。

由于腺性膀胱炎多表现为慢性非特异性膀胱炎症状，因此早期常先做抗感染消炎和对症治疗，无显著效果时才考虑做膀胱镜检而确诊，使病程延长至数月甚至数年，部分患者在消除诱因后仍存在尿路刺激症状。同时，多数学者认为[4，5]，腺性膀胱炎是一种癌前病变，病情进展可发展成恶性肿瘤，最常见的为腺癌。因此对于腺性膀胱炎的治疗，近年来多采用积极的经尿道电切术并辅以化疗药物膀胱灌注治疗。本组采用经尿道等离子电切配合术后吡柔比星膀胱灌注联合治疗。经尿道等离子电切技术近年来广泛应用于腔道泌尿外科，相比较传统的单极电切技术，由于采用双极回路，术中使用生理盐水作为冲洗液，减少了电切综合征的发生，安全性好[6]。且等离子电切没有热传导效应，相邻器官和组织无电流通过，出现闭孔神经反射和引起膀胱穿孔的机会减少，术中出血和术后焦痂脱落引起继发性出血的概率也显著降低。本组46例术中均无电切综合征、膀胱穿孔以及大出血等并发症的发生。

由于腺性膀胱炎是一种上皮增生性和化生性病变，其形成与肿瘤的转化发展过程可能存在相同的基因调控机制，因此膀胱内灌注抗肿瘤化学毒性药物可预防腺性膀胱炎复发及癌变[7]。吡柔比星是一种半合成的新型蒽环类药物，能够抑制DNA聚合酶阻止核酸的合成，使肿瘤细胞增殖周期终止于G2期，导致肿瘤细胞死亡，从而达到治疗目的。其抗肿瘤活性高，心脏毒性低，可选择性地作用于肿瘤细胞，因而具有对正常器官不良反应小、半衰期短、肿瘤细胞摄取迅速等药理和临床优点，近年来广泛应用于各种肿瘤的治疗[8，9]。传统的丝裂霉素灌注常需要患者保留灌注2 h，对于合并膀胱过度活动综合征的患者难以坚持，灌注时间缩短则影响治疗效果。而吡柔比星的保留灌注时间一般控制在40min内。本组早期15例患者膀胱灌注保留时间在30～40min，其中7例患者灌注后出现较明显的尿路刺激症状，未行处理次日多数可缓解。复发2例，再次电切并重新灌注化疗。后期31例患者膀胱灌注保留时间在20～30min，灌注后尿路刺激症状轻微，复发4例。两组对比显示后者灌注后尿路刺激症状显著减轻，而复发率无明显差别，因此笔者建议吡柔比星的保留灌注时间控制在20～30min为宜。

[1] Pantanowitz L，Otis CN.Cystitis glandularis[J].Diagnostic Cytopathology，2008，36（3）：181－182.

[2] Gomez dos Santos VG，Burgos Revilla FJ，Garcia Gonzalez R.Glandular cystitis.Endovesical steroid treatment[J].Arch Esp Urol，2000，53（5）：461－464.

[3] 石 涛，杨为民，郭永连，等.腺性膀胱炎39例诊疗体会[J].临床外科杂志，2005，13（8）：508－509.

[4] Pantuck AJ，Bancila E，Das KM，et al.Adenocarcinoma of the urachus and bladder expresses a unique colonic epithelial epitope：an immunohistochemical study[J].J Urol，1997，158（5）：1722－727.

[5] Rosin MP，Saadel Din Zaki S，Ward AJ，et al.Involvement of inflammatory reactions and elevated cell proliferation in the development of bladder cancer in schistosomiasis patients[J].Mutat Res，1994，305（2）：283－892.

[6] Falsaperla M，Cindolo L，Saita A，et al.Transurethral resection of prostate：technical progress by bipolar Gyrus plasmakinetic tissue management system[J].Minerva Urol Nefrol，2007，59（2）：125－129.

[7] Lanclin F，Anibjar，Villette J，et al.Telomerase activity as a potential marker in preneoplastic bladder lesions[J].BJU Int，2000，85（4）：526－531.

[8] Nagashima M，Araki A，Yanagisawa M，et al.Effect of prophylactic intravesical instillation of pirarubicin to prevent recurrent bladder tumors following nephroureterectomy for upper urinary tract cancer[J].Hinyokika Kiyo，2013，59（4）：213－216.

[9] Masuda H，Hirose J，Ohtawara Y，et al.Tissue concentration of（2＇R）－4－O－Terahydroptranyl－adriamycin in renal cell carcinoma and urinary bladder tumor[J].Gan To Kagaku Ryoho，1984，14（10）：2912－2916.