患妇科疾病老年女性性满意度现状及干预措施

于 峰，施 瑜

自20世纪80年代以来，社会对性事的看法逐渐开放，性科学知识得到积极传播，避孕技术也快速进步，人们对性生活、性愉悦的追求逐渐显性化，性生活在婚姻关系中的地位越发重要［1，2］。长期以来，我国女性尤其是老年女性对自身性问题缺乏正确认识，此外，有研究发现，伴随妇科疾病的情况，可能会影响女性性生活的满意度。

1 老年妇科疾病

联合国规定老年期年龄起点为65岁，我国目前以60岁为界限，妇女在60岁以后进入老年期，在此过程中，由于随着绝经期到来，老年妇女卵巢功能衰退，雌激素水平和应激能力降低，进而影响到神经系统，各器官组织逐渐出现衰老状态，年龄的增加和各器官的衰退使老年妇女易罹患肿瘤，比如卵巢癌、子宫内膜癌、外阴癌、宫颈癌、转移性肿瘤、输卵管癌等，良性病包括子宫脱垂伴、阴道壁膨出、外阴良性疾病、宫腔积脓、子宫内膜非典型增生、子宫内膜息肉、输卵管囊肿、子宫托嵌顿、子宫肌瘤等，其中生殖器恶性肿瘤如宫颈癌和子宫体癌是最常见的老年妇科疾病，其发生的重要标志是绝经后阴道流血或分泌物增多，有关数据表明，绝经1年以上的妇女出现阴道出血，患有生殖器恶性肿瘤的可能性高达30%。卵巢癌早期患者常有下腹部不适和胀痛感。老年女性如果常常出现腹胀，排除消化系统疾病后应当警惕卵巢癌。

2 老年女性性活动及性满意度现状

性活动是人类赖以生存和发展的基础，不仅是一种自然和生理现象，还是一种复杂的社会现象。性快感是任何年龄人类情感表达的不可分割的一部分，作为医护人员，需知道老年女性性欲的重要性及其与身体、情绪和社会生活的关系。

对于老年人性生活研究最深入的是杜克大学的年龄纵向调查［3］。Matthias 等［4］探究了 1216 位平均年龄77岁的老年女性的性活动，性满意度和社会心理学因素之间的关系，总结了性活动与年龄、婚姻状态、性别、全身及精神健康状态的关系，认为年龄、性别、学历、社交网络、婚姻状态均与性活动有关，且性生活频率、性兴趣、性满意度与中年时期及以后的身体健康呈正相关，一旦老年女性罹患妇科疾病，将会直接影响其性满意度。该研究还显示，各个年龄段老年女性无性生活的比例均约是男性的2倍，随年龄增加，性生活频率、兴趣、满意度的性别差异越明显；在75～85岁，39%男性有性生活而女性只有 16．8%，其中，70．9%男性报告性生活质量好而女性比例只有50．9%；高学历及广泛社交网络的年轻女性倾向于性活跃，结婚接近6次的比单次婚姻女性更活跃；非婚姻状态老年男性31%有性交，婚姻状态老年男性47%有性交，而老年非婚姻状态女性仅2．7%有性活动，婚姻状态老年女性43%有性活动。Diokno等在744例老年参与者调查中发现，56%的婚姻状态女性保持性活跃，而非婚姻状态女性只有5%保持性活跃［5］。这样看来，婚姻状态是老年女性性活动及满意度的良好预测指标，不是老年男性的预测指标。最近，Lindau等报道了美国一组3005名老年成人的性活动、行为、问题流行病学资料［6，7］，资料显示，老年人的性欲、兴趣、满意度和其他因子的关系是复杂的。

女性性机能随年龄而递减。美国一项社区居民老年人性研究发现，性活动度随年龄增加而下降：61．6%（57～64 岁），39．5%（65～74 岁），16．7%（75～85岁），女性相对于男性在各年龄组均不愿谈及性活动。在＞60岁的一项调查中，66．6%的男性和31．7%的女性报告仍有性活动。＞70岁人群中43．6%的男性和 18．9%的女性仍有性活动［8］。

生殖器官的完整性、血管的充盈性、神经细胞的反应以及体内性激素调节和分泌等决定着女性的性反应。与男性不同，女性会经历绝经期，在围绝经期期间女性体内分泌会出现不同程度改变，加上年龄的增加，其阴道的润湿性、阴唇肌肉的伸缩会减弱，使得血管充血减少，阴道弹性降低，导致女性容易出现性功能障碍。女性性功能障碍包括性趣缺乏、性欲下降、难以润滑、性感缺失、性交困难、性满意度低等，这些在老年女性中较常见。有关调查显示，老年女性中，性趣缺乏达 38．4%～49．3%，难以润滑达 35．9%～43．6%，无高潮 32．8%～38．2%，并随年龄增加而比例增加，＞57岁女性性交疼痛约为11．8%～17．8%。

性活动度和性满意度的关系在老年女性中更为复杂，相关文献很有限。有证据显示老年女性性满意度与年轻时的性满意度直接相关［9］。Starr－Weiner等证实年龄不是女性性满意度的唯一变量，他们的调查对象有75%报告性交和年轻时一样甚或更好，他们的结果证明达到性高潮的能力与性满意度相关［10］。

健康状况是影响性满意度的主要因素。Croft等证实老年生活中愉悦的性生活有两个要求：有性趣的和有趣的伙伴及相当者身体健康。Matthias等证实老年人最重要的性满意度预测指标为持续的性活动，较好的功能状态和心理健康。1／3的被调查者保持性活跃，其余2／3对目前活动度满意。

Nygaard等的研究证实性行为也与老年常见病如糖尿病，冠心病，肾透析，肿瘤，肺病，尿失禁以及活动力相关［11］。无相关疾病的女性性活动度高于有相关疾病女性。

3 患妇科疾病对老年女性性功能的影响

女性盆底功能障碍随年龄明显增加，常见于老年女性中，包括尿失禁，盆腔脏器脱垂和大便失禁，这些疾病改变了女性的生活状态并对女性生命有着深远影响。女性盆底功能障碍很常见，在美国，4名女性中就有1名受至少一种盆底功能障碍症状影响［9］。在我国，女性甚至不愿意和医师讨论这种尴尬问题。有关数据调查显示，女性一生经历盆底功能障碍外科手术的风险约为11%［12］。这些手术（尿失禁、盆腔脏器脱垂、大便失禁）在老年女性很常见，＞65岁的女性每年约有150 000例住院手术及40 000例门诊手术，25%～50%的盆底功能障碍女性有性功能障碍［13］。

3．1 尿失禁 尿失禁是指非自主性尿液流出。在人口基数社区老年女性研究中，23%～55%有尿失禁。尿失禁对女性性功能有负面影响。在性活跃并伴尿失禁的老年女性中，对性生活诱发尿失禁有中重度焦虑的达22%，在一个性活跃期女性计划切除子宫的研究中，年龄调整后严重尿失禁明显伴随性欲下降（AOR 1．96［1．32，2．90］），阴道干燥（2．11［95%CI，1．45，3．06］），性 交 困 难 （2．04［95%CI，1．48，2．81］）。Knoepp等报道性困扰在＞40岁伴尿失禁女性发病率上升（9%［6／76］ vs．1．3%［2／216］，P＝0．005）［14］。

女性尿失禁的治疗有非外科及外科治疗方法，非外科方法包括生活方式改变、行为调整、盆底肌肉锻炼、子宫脱应用。在一个多中心研究中，非手术方法成功治愈尿失禁伴随有性功能的明显提高，成功治愈尿失禁的女性（n＝203）与未成功治愈者（n＝142）相比，尿失禁减少随之性活跃（P＝0．008），归因于对尿失禁担忧的消失，但是二组相比性唤起、性欲、性交困难等并无区别。通过盆腔脏器脱垂－尿失禁－性功能（PISQ－12）问卷调查，发现盆底肌肉锻炼可提高盆底肌肉收缩力，但并未提高性功能。外科手术治愈压力性尿失禁后，通过女性性功能指数（FSFI）测定，并未能提高性欲、性唤醒、润滑、高潮及性满意度［15］。应该指出的是，FSFI并不是一个针对女性脱垂、失禁、性功能的疾病特异性测量方法，并且害怕性交时失禁是性活跃期女性寻求尿失禁手术的主要预期目标。

尿道中段吊带手术的一个少见并发症是吊带被排斥或侵蚀入阴道，发病率约0．9%～2．7%。最常见的症状是阴道分泌物，阴道出血，性交困难，少数表现为伴侣感受到阴道内异物。在一组53例性活跃期女性进行尿道中段吊带手术治疗尿失禁成功后，术后6个月均报道性交频率较术前升高，主要是因为避免了性交时的尿失禁及尴尬。而性交困难及高潮困难的情况在手术前后并没有变化［16］。

3．2 盆腔脏器脱垂 盆腔脏器脱垂的主要表现在于可见的阴道膨出，Ⅲ～Ⅳ度盆腔脏器脱垂（POPQ）的女性因为体像的改变会体会到女性味丧失，性吸引力下降。31%盆腔脏器脱垂女性报告脱垂症状影响了性活动，随着脱垂症状的明显，女性倾向于出现性欲下降，性唤起困难，高潮困难，性交困难等症状［17］。通过盆腔脏器脱垂－尿失禁－性功能（PISQ）问卷调查，已经证实不论经阴道途径还是经腹途径手术纠正盆腔脏器脱垂后，性功能均改善［18］。肛提肌成型等类手术此前报道有较多的性交困难发生率，前后入路有无区别有较多争论，后路手术造成的性交困难与妇科脏器脱垂手术后的发病率无区别。

3．3 大便失禁 大便失禁是指大便非自主性漏出，据统计至少每个月一次的大便失禁在老年女性中随年龄逐步上升，可达到3%～22%。女性大便失禁主要是因为经阴道生产时损伤前部肛门括约肌引起的。外括约肌成形术是主要的治疗方法。在一组59例行外括约肌成形术的女性病例中，术后平均随访 5～6 年，78%（46／59） 的仍有性活动，PISQ－12 评分，反映疾病特异性性功能状况，在正常及大便失禁患者之间并无统计学差异［19］；在一组26例括约肌成型术与其他阴道手术对比研究中，性活动及性功能无差别。虽然有这些数据，大便失禁的女性随症状加重，有明显的性唤起、润滑、高潮及整体性功能的下降。

阴道解剖因素（包括阴道长度、外阴裂缝、阴道口径等）与性功能及性活动程度无关。Weber等发现，性活跃与非性活跃女性相比，不同阴道长度与口径女性的性功能和性活动度均无差别。甚至在有明显的性交困难及阴道干燥症状主诉的女性与无症状女性相比也无差别。Schimpf随后有一个研究，报道了性活跃女性阴道长度有显著性差异 （9．1±1．2 cm vs 8．9±1．3 cm，P＝0．04），然而，他的发现可能不具有临床意义［20］。

4 提高患妇科疾病老年女性性满意度的措施

心理健康在老年女性的性活动中扮演主要角色，性趣及满意度依赖于情绪表达，女性自我价值观，抑郁及孤独的感觉以及认知功能。肿瘤心理学调查文献强调妇科肿瘤诊断之后，多学科会诊及处理对女性性活动的损害［21］。已经有几种心理学干预旨在提高患妇科肿瘤后女性的性生活满意度和性生活质量。交流训练、性功能障碍和回避访问模式，是临床上较易由妇科及心理医师处理的范畴。当相关医师处理了这些情况后，能明显提高这些患者的性生活质量。

4．1 交流训练 调查显示，不论全科医师还是专科医师都缺乏性功能评价的训练。尽管意识到性问题，医师和护士总的来说不会先发起和患者的性方面讨论。这种讨论甚至不会在妇科专家和老年女性之间发生，尽管治疗方案决定了这些女性再也没有一定质量的性生活。调查还显示，妇科病患者自身具有难堪、害羞、内疚等心理，这妨碍了她们就治疗造成的性损伤和医师交流［22］。行为健康专家，如心理医师，能提供整套的助于促进交流的方法。这些方法以多种途径实现，心理专家和患者，心理专家和医师，以及家属、患者、医师共同等等模式。具体的主要有加强交流介入、集中识别支持需要、熟练的恳求支持、价值认同，对特殊肿瘤的情绪反映管理、解决困难及认知重建技术。交流训练的焦点在于创建一个开放、真诚的环境，鼓励患者不加限制地询问问题，讨论病症及内在的焦虑。

4．2 回避行为 心理医师可以干预的另一个情形是对同伴亲密行为的回避。企图避免考虑到妇科病理，女性经常会避免和同伴性交，甚至在行为上泛化，致使其他亲密行为，如同伴手淫、亲吻、爱抚，甚至握手和拥抱这些可能会进一步导致性交的行为都可导致焦虑。患者及其同伴可通过感知焦点技术，打破逃避以及减少恐惧及焦虑循环［23］。

4．3 性功能障碍 妇科疾病，特别是肿瘤，伴随有明显的身体及精神生理上的性唤起损伤。这可引起自尊下降、沮丧、关系障碍。并且这种妇科肿瘤诊断导致的性功能障碍可能转化为其他慢性疾病。相关的处理办法有心理教育干预（psychoeducational intervention，PED），认知行为疗法（cognitive behavioral therapy，CBT）等。

总之，长期以来，我国女性对其自身性问题缺乏正确认识，尽管意识到了老年女性的普遍性功能障碍，相关研究目前仍然很少。在目前生物－心理－社会医学模式下，作为医务人员，与伴随妇科疾病的老年女性进行“性谈话”很重要，这主要是因为不仅疾病的存在会影响女性性生活满意度，而且在很大程度上影响着女性的心理健康和身体健康，两者是相互影响、相互制约的。只有掌握当前伴随妇科疾病老年女性性满意度现状，才能有针对性地采取综合干预措施改善其女性的性生活质量，提高其性满意度。尽管老年女性妇科疾病较多，但这些疾病并不意味着性活动的终止，因而，妇科疾病治疗介入之前，彻底而周全的和女性交流性问题应该成为一个常规程序，并安排相应的社会心理咨询及支持。

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