慢性阻塞性肺疾病合并肺闭锁综合征1例

李青上，王全楚

闭锁肺综合征（locked lung syndrome，LLS）为内科急危重症，指临床上频繁大量吸入异丙肾上腺素或类似交感神经激动剂，反而使支气管痉挛加剧，形成“闭锁状态”，造成哮喘持续症状。气道高反应性为其特征，若治疗不及时、方法不当，常可发生窒息，危及生命。

患者，女，74岁。因“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴呼吸困难、四肢抽搐1 h”入院。患者缘于10年前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳白色黏痰，在当地诊所治疗（具体不详），症状缓解，之后每遇受凉或天气转凉，以上症状反复发作，每次持续1～3个月，曾反复在笔者所在科住院治疗16次，间断反复给予口服特布他林片和吸入沙丁胺醇气雾剂，不适症状时轻时重。入科前1 h患者突然出现剧烈咳嗽，咳少量黄痰、心慌、胸闷、呼吸困难、意识不清、四肢抽搐，未处理，约5 min症状缓解。既往有“高血压病”病史8年，间断口服药物治疗，血压控制不佳；入院查体：体温 35．8℃，脉搏 124次／min，呼吸 25次／min，血压 170／114 mmHg（1 mmHg＝0．133 kPa）。意识清楚，精神差，慢性病面容，表情痛苦。口唇及甲床轻度发绀，颈静脉充盈，肝颈回流征弱阳性。气管居中，桶状胸，双侧呼吸动度及语颤减弱，无胸膜摩擦感，胸部叩诊过清音，听诊双肺呼吸音弱，未闻及干、湿性啰音。心律齐，未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢未见明显水肿。CT示：肺气肿；心电图：窦性心律，肺型P波。入院诊断：①慢性阻塞性肺疾病急性加重；②慢性肺源性心脏病；③高血压3级。治疗上给予抗感染（哌拉西林钠他唑巴坦钠），解痉平喘（多索茶碱），止咳化痰（氨溴索），利尿（呋塞米），扩管降压（单硝酸异山梨酯）后，患者生命体征平稳，未出现呼吸困难和四肢抽搐。入院两日后，患者咳嗽、咳痰、心慌、胸闷减轻不明显，加用沙丁胺醇气雾剂吸入，患者出现大口喘息、呼吸困难，强迫端坐位，大汗淋漓，口唇轻度发绀，心率130次／min，呼吸音极度低下；血气分析：pH 7．11，PO247．4 mmHg，PCO258．1 mmHg。诊断为肺闭锁综合征，停用沙丁胺醇，给予面罩吸氧，甲泼尼龙静脉注射，多索茶碱静脉滴注，呼吸困难和喘息症状逐渐减轻，双肺可闻及散在的哮鸣音。于1周后，症状缓解出院。

肺闭锁综合征是Graest于1939年首先在JAMA杂志上报告并引起国内外学者重视，但报道仍然偏少，缺乏流行病学资料。其发病机制尚不完全明确，目前考虑以下几点：①β－受体激动剂代谢中间产物3－甲氧基异丙基肾上腺素，具有β受体阻滞作用，导致支气管痉挛，甚至闭锁；②长期、反复或大量使用β－受体激动药，致使气管平滑肌β受体发生质和量的改变，作用下调；③支气管长期炎性反应紊乱，发生结构上的重塑，少剂量用药诱发支气管痉挛，类似发生超敏反应。本例患者存在的基础疾病为慢阻肺，本病对症用药扩张支气管，却出现反效果，病情非常危急，往往措手不及，以致可能出现更为严重的后果，故要求早发现、早诊断，以免延误病情。无论基础疾病是哮喘还是慢阻肺的患者；无论是β－受体激动药使用不当还是其他药物引起的重症哮喘的发生，一般认为，有用药这个诱因前提，只要发生突发的广泛的呼吸道及肺泡闭塞和呼吸肌衰竭的综合征均要考虑肺闭锁综合征，这样有助于早期发现并及时诊断，以迅速指导临床抢救。