三种微创手术治疗输尿管上段结石临床观察

缪惠东，何中寅，沈锋，袁晓林，刘海涌，薛亚岗(苏州大学附属张家港市第一人民医院，江苏苏州215600)

三种微创手术治疗输尿管上段结石临床观察

缪惠东，何中寅，沈锋，袁晓林，刘海涌，薛亚岗
(苏州大学附属张家港市第一人民医院，江苏苏州215600)

摘要:目的观察输尿管镜下碎石术( URL)、经皮肾镜碎石取石术( PCNL)、后腹腔镜下输尿管切开取石术( RLUL)治疗输尿管上段结石的临床疗效和安全性。方法选择输尿管上段结石患者184例，采用URL治疗91例( 1组)、PCNL治疗50例( 2组)、RLUL治疗43例( 3组)，比较各组手术时间、术中出血量、住院时间、手术成功率、1周内/1个月内结石清除率、手术并发症。结果1、2、3组手术时间分别为( 45.0±7.3)、( 66.0±8.7)、( 85.0± 6.4) min，术中出血量分别为( 11.0±3.2)、( 107.0±8.4)、( 24.0±4.9) mL，组间两两比较，P均＜0.05;住院时间分别为( 3.1±1.8)、( 7.3±1.7)、( 6.7±1.5) d，1组住院时间均少于2、3组( P均＜0.05)。1、2、3组手术成功率分别为90.1%、100%、100%，组间两两比较，P均＞0.05; 1周内/1个月内结石清除率分别为75.8%/85.7%、76.0%/96.0%、100%/100%，3组1周内结石清除率均高于1、2组( P均＜0.05)。1、2、3组手术并发症发生率分别为1.1%、10.0%、7.0%，1组与2组比较，P＜0.05。结论URL、PCNL、RLUL三种手术方式治疗输尿管上段结石均安全有效，URL在手术时间、术中出血量、住院时间、术后并发症方面均优于PCNL、RLUL。

关键词:输尿管结石;输尿管镜下碎石术;经皮肾镜碎石取石术;后腹腔镜下输尿管切开取石术

目前，输尿管上段结石主要采用微创手术治疗，微创手术的主要方法有体外冲击波碎石术( ESWL)、输尿管镜下碎石术( URL)、经皮肾镜碎石取石术( PCNL)、后腹腔镜下输尿管切开取石术( RLUL)等，各具优缺点。本研究观察了URL、PCNL、RLUL三种术式治疗输尿管上段结石的临床疗效。

1　资料与方法

1.1临床资料选择2010年1月～2013年12月张家港市第一人民医院收治输尿管上段结石患者184例，均行微创手术治疗，随机分为1、2、3组。1 组91例，男54例、女37例，年龄( 42±6.5)岁，结石直径0.8～2.5 cm，肾积水1.8～4.5 cm; 2组50例，男29例、女21例，年龄( 44±5.3)岁，结石直径2.0～3.2 cm，肾积水2.7～5.4 cm; 3组43例，男23例、女20例，年龄( 48±8.5)岁，结石直径2.2～3.5 cm，肾积水2.4～5.5 cm。三组上述资料具有可比性。

1.2手术方法及观察指标①1组:患者全麻下取膀胱截石位，采用德国Storz公司8/9.8F输尿管硬镜，水泵持续或脉冲式注水，在斑马导丝引导下进入患侧输尿管，沿导丝上行，直至输尿管结石处，直视下采用科医人钬激光将结石击碎，大块碎石采用套石篮取出，输尿管内留置双J管。②2组:患者全麻下取膀胱截石位，膀胱镜下于患侧输尿管内置入F6输尿管内支架管，并保留导尿。改俯卧位，通过导尿管注水造成人工肾积水，B超引导下穿刺针穿刺进入肾盂中盏或上盏，取出穿刺针芯，有尿液流出说明穿刺成功，通过穿刺针将斑马导丝置入肾盂。随即使用扩张器依次扩张，置入F16可剥离鞘，使用德国Storz公司8/9.8F输尿管硬镜，水泵持续高压注水，进入输尿管上段，找到结石，直视下采用科医人钬激光将结石击碎，并取出碎石。留置肾造瘘管并夹闭。③3组:患者全麻下取健侧卧位，于腋中线髂棘上约2 cm作切口置10 mm Trocar，IUPU法建立后腹膜腔。分别于肋缘下腋后线、腋前线作切口置10、5 mm Trocar，切开肾周筋膜，找到输尿管上段结石处，切开输尿管，完整取出结石，置入双J管，4-0薇乔线间断缝合输尿管，留置肾周引流管。比较三组手术时间、术中出血量、住院时间、手术成功率、1周内/1个月内结石清除率、手术并发症。

1.3统计学方法采用SPSS13.0统计软件。计量资料组间两两比较采用q检验，计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

1、2、3组手术时间分别为( 45.0±7.3)、( 66.0 ±8.7)、( 85.0±6.4) min，组间两两比较，P均＜0.05;术中出血量分别为( 11.0±3.2)、( 107.0± 8.4)、( 24.0±4.9) mL，组间两两比较，P均＜0.05;住院时间分别为( 3.1±1.8)、( 7.3±1.7)、( 6.7±

1.5) d，1组住院时间均少于2、3组( P均＜0.05)。

1组9例术中未能成功碎石，其中输尿管扭曲2例、输尿管狭窄4例、结石滑落肾盂内3例; 2、3组均成功碎石、取石。1、2、3组手术成功率分别为90.1%、100%、100%，组间两两比较，P均＞0.05; 1周内/1个月内结石清除率分别为75.8%/85.7%、76.0%/96.0%、100%/100%，其中3组1周内结石清除率均高于1、2组( P均＜0.05)。

1组术后感染1例，给予抗感染治疗后痊愈。2组术后感染3例，给予加强抗感染治疗后痊愈; 2例术后大量出血，给予输血支持后痊愈，未行介入栓塞或肾切除。3组出现术后吻合口漏尿3例，分别漏尿7、11、12 d后自愈，未予特殊处理。1、2、3组手术并发症发生率分别为1.1%、10.0%、7.0%，1组与2组比较，P＜0.05。

3　讨论

输尿管上段结石由于其特殊的解剖位置［1］，治疗方法多样，ESWL、URL、PCNL、RLUL几种术式均可采用，但各种术式如何选择，尚无统一定论［2］。

URL是临床上最常用的治疗输尿管上段结石的术式，利用人体天然腔隙进行碎石，体表无伤口，出血少，恢复快。相对于ESWL、URL联合钬激光可以有效处理结石下方存在的炎性息肉或狭窄［3］。但也存在一定的局限性。Park等［4］认为，URL对于远端输尿管结石效果较好，治疗上段输尿管结石效果相对较差。对于存在肾脏中度或重度积水的输尿管上段结石患者，URL还有结石滑入肾盂的可能［5］。而且，URL术中可能出现因输尿管扭曲造成进镜困难，严重时造成输尿管穿孔、断裂、脱套等，甚至需行肾脏切除［6］。随着设备改进，目前URL并发症发生率已降到很低水平，其远期并发症发生率为0.5%［7］。

PCNL也常用于治疗输尿管上段结石，尤其是对于肾脏中度或重度积水的患者，可避免RUL术中结石滑落肾盂的可能，手术效果明显优于RUL［5］。PCNL是经皮通道，不需通过输尿管，所以适用于远端输尿管狭窄患者，且直视下碎石，具有碎石率高、结石可由穿刺鞘冲出、可进一步处理肾脏结石等优点。此外，PCNL的开展不需要特殊设备，可以在大多数泌尿外科中心开展。PCNL术中穿刺方法有超声引导及X线引导两种。相较于X线引导，超声引导具有无电离辐射、穿刺时可立体观察穿刺针走行等优点，所以被大部分临床医生所接受。PCNL的缺点在于存在严重感染、大出血、腹膜后重要组织损伤等手术并发症。术前控制感染、术者操作水平提高是减少手术并发症的关键。Chatham等［8］认为，PCNL虽然损伤一部分肾组织，但对于远期肾功能无明显影响，是治疗输尿管上段结石安全、有效的方法［9，10］。

RLUL是治疗输尿管上段结石的另一种方法，手术关键在于术中寻找输尿管，一般以腰大肌外缘为标志，较易寻找到输尿管［12］。RLUL主要并发症有尿漏、腹膜后组织损伤、出血、感染等。本研究中RLUL组出现术后吻合口漏尿3例，未见其他并发症。结石的大小与术后尿漏是影响RLUL住院时间的重要因素［13］。Karami等［14］认为，术中自吻合口放置双J管能明显减少术后尿漏的发生，目前RLUL已常规放置双J管。但是，RLUL术式需要术者具有较多的腹腔镜手术经验［15］，对术者技术要求较高，不易被临床医生所普及掌握。当RUL或PCNL无法进行或失败时，RLUL也不失为一种好的治疗输尿管上段结石的方法［13～15］。

本研究中URL、PCNL、RLUL 3种手术方式均能安全、有效治疗输尿管上段结石，URL在手术时间、术中出血量、住院时间、术后并发症方面优于PCNL、RLUL，而短期结石清除率方面RLUL最优，但术后1个月内三者结石清除率比较差异无统计学意义。RLUL因创伤较大及对术者要求较高，不建议常规选用，建议在RUL、PCNL失败时选用。

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收稿日期:( 2014-11-21)

文章编号:1002-266X( 2015) 28-0076-03

文献标志码:B

中图分类号:R691.4

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.28.032