高血压患者别忘记调脂治疗

◆文 那开宪

首都医科大学附属北京朝阳医院

在临床实践过程中，我发现许多高血压患者十分注意降压治疗，而对于高血脂的干预常常不重视。我们基层的一些医生在高血压治疗中有时也忽略对高血脂的治疗。为此，在诊治过程中，我常常给患者讲解为什么高血压患者要进行调脂治疗，同时还对一些基层医生进行业务培训，提高他们对调脂治疗重要性的认识。

研究表明，高血压与高脂血症关系十分密切，我国约有56.5%的高血压患者伴有血脂异常，35岁以上高血压患者伴血脂异常者多达4000万人。高血压的发生、发展过程也是动脉粥样硬化进展的过程。高血压可诱发高血脂，血压升高尤其是血压的波动性、血流切应力的改变、血管内皮功能的改变，使动脉僵硬度增加，顺应性下降，血管动脉硬化形成。高血压往往伴高脂血症并发症，可致糖代谢异常，血脂异常。血脂异常又可通过血管内皮损伤，血管炎性反应，使脂质沉积于血管壁，从而加剧血管动脉粥样硬化的进程。动脉系统是人体重要的血压和血流调节系统，动脉血管结构及功能损害后将导致大小动脉对心脏射血所产生血流动力学的缓冲、调节作用受损，参与高血压的持续过程，因此高血压调脂治疗是十分重要的。欧洲曾进行了一项大规模高血压临床试验(ASCOT)，其结果有力证明了高血压患者在积极控制血压的基础上，加用阿托伐他汀进行调脂治疗，能显著降低心肌梗死和脑卒中发生的危险。即使是未患有冠心病的高血压患者和用药前基础血胆固醇水平没有明显升高的患者，在控制血压的同时，联合使用常规剂量的阿托伐他汀(10mg／日)，治疗3年左右，与安慰剂比，能显著降低冠心病死亡、心肌梗死和脑卒中发生的危险。他汀类药物可通过调脂作用抑制动脉粥样硬化进程，抑制炎症反应，有益于高血压治疗。

目前临床上常用的调脂药分5类：一是他汀类，他汀类药主要用于治疗高胆固醇血症。这类药物主要包括洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀等。一般他汀类药物彼此不联合使用，对于合并难治性高甘油三酯的患者可以联合使用贝特类或烟酸类调脂药。二是贝特类，贝特类药是治疗血清甘油三酯水平增高的首选药物。这类药物包括非诺贝特、苯扎贝特、吉非罗齐等。三是烟酸类，此类药物多用于治疗以血清甘油三酯水平增高为主者，对高密度脂蛋白胆固醇的升高也有一定作用。这类药物包括烟酸、烟酸肌醇酯、阿昔莫司等。四是树脂类，树脂类药用于治疗总胆固醇水平增高者。五是胆固醇吸收抑制剂，此类药物用于治疗单纯性总胆固醇水平增高者，包括考来烯胺、考来替泊等。

以胆固醇水平升高为主的患者，应首选他汀类调脂药物。他汀类药物对低密度脂蛋白胆固醇升高者效果明显。此类药物在肝脏代谢，主要作用为降低血浆低密度脂蛋白胆固醇水平，此外，该类药物还可降低总胆固醇和甘油三酯，升高高密度脂蛋白胆固醇，降低冠心病患者的发生率和死亡率。常用的他汀类药物有辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀。

服用他汀类调脂药物时需注意：①由于胆固醇代谢在夜间比较活跃，他汀类药物在晚上服用为宜；②如果使用他汀类药物治疗3～6 个月血脂仍未达标，则须调整剂量或药物种类，3～6 个月后再复查血脂，达标后每6～12 个月复查1次；③服用他汀类药物治疗时，服药3～4个月应定期监测肝、肾功能及心肌酶；④研究表明，他汀类药物引起的转氨酶升高超过正常上限3倍的发生率为1%～2%，常呈一过性，表现为血清丙氨酸转氨酶（ALT）或/和门冬氨酸转氨酶（AST）升高，且呈剂量依赖性。转氨酶升高多见于服他汀类药物3个月内发生，并在降低其用药剂量或停药后恢复至用药前肝酶水平。⑤他汀类药物与红霉素、环孢霉素、贝特类药物及烟酸等药物尽量不要联用，否则可能增加他汀类药物不良反应发生。⑥服用他汀类药物后，5%～10%的患者可能发生肌肉相关不良反应。他汀类药物发生肌肉相关不良反应以辛伐他汀最高，依次为阿托伐他汀及普伐他汀，氟伐他汀最低。40%的患者肌肉相关不良反应出现在服用他汀类药物治疗1个月左右，一旦发现他汀类药物发生肌肉相关不良反应，应立即停药。

他汀类药物发生肌肉相关不良反应表现为：肌痛、肌炎、肌病、横纹肌溶解。①肌痛，肌肉疼痛不伴CK升高；②肌炎，肌肉乏力，疼痛，伴CK轻度升高；③肌病，肌肉症状，伴CK升高于正常值5～10倍；④横纹肌溶解症，为最严重的肌病，除肌肉症状外，CK＞10倍，最明显特点为肌红蛋白血症和肌红蛋白尿，严重者可发生急性肾功能衰竭死亡。

这些情况服用他汀类药物易发生药物不良反应：①高龄＞80岁，女性。②体型瘦小、虚弱。③多系统疾病，如慢性肾功能不全，尤为糖尿病肾病肾功能不全。④合并用多种药物，如华法林、地高辛、波立维，其他降脂药物等。⑤合用特殊药物或饮食（酗酒）。⑥剂量过大。⑦围手术期。