慢性肾脏病非透析患者维生素D缺乏与不足发生情况及其危险因素分析

张庆燕，蒋春明，汤天凤，孙琤，张苗(南京大学医学院附属鼓楼医院，南京210008)

慢性肾脏病非透析患者维生素D缺乏与不足发生情况及其危险因素分析

张庆燕，蒋春明，汤天凤，孙琤，张苗
(南京大学医学院附属鼓楼医院，南京210008)

摘要:目的观察慢性肾脏病( CKD)非透析患者维生素D缺乏与不足的发生率，并探讨其危险因素。方法分析83例CKD患者的临床资料，采用放射免疫法检测血清25-羟维生素D水平，计算维生素D缺乏与不足的发生率，并分析导致其发生的危险因素。结果维生素D缺乏和不足的发生率分别为54.2%、39.8%;单因素分析显示，eGFR、血清白蛋白、血红蛋白、尿蛋白、血肌酐、碱性磷酸酶、血磷、BMI可能与维生素D缺乏与不足的发生有关( P均＜0.05) ;多元回归分析显示，eGFR降低(β=0.486，P＜0.01)、BMI升高(β=－0.192，P＜0.05)和低白蛋白血症(β=0.187，P＜0.05)与维生素D缺乏与不足的发生有关。结论CKD患者维生素D缺乏与不足发生率较高，eGFR降低、肥胖、低白蛋白血症是导致其发生的独立危险因素。

关键词:慢性肾脏病;维生素D缺乏; 25-羟维生素D;危险因素

近年来，慢性肾脏病( CKD)发病率不断上升［1］，钙磷代谢紊乱是其常见临床特征，常导致骨代谢紊乱，增加心血管事件发生率，显著影响患者预后。维生素D缺乏在CKD骨代谢紊乱中起重要作用，25-羟维生素D是临床判断维生素D水平的常用检测指标［2］。2013年11月～2014年3月，我们观察了CKD非透析患者维生素D缺乏与不足发生情况，并分析其危险因素。

1　资料与方法

1.1临床资料我院同期收治的非透析CKD患者83例，其中男44例、女39例，年龄( 59.2±15.6)岁，BMI( 22.5±2.2) kg/m2;慢性肾小球肾炎51例，糖尿病肾病10例，高血压肾损害8例，狼疮性肾炎5例，过敏紫癜性肾炎3例，多囊肾2例，慢性间质性肾炎4例;参照KDOQI指南［3］进行CKD分期，其中1期12例、2期12例、3期16例、4期23例、5 期20例;合并高血压56例，糖尿病25例。血肌酐( 246.7±185.8)μmol/L，eGFR( 43.43±37.92) mL/( min·1.73 m2)，白蛋白( 36.1±5.9) g/L;胆固醇( 4.81±1.60) mmol/L，甘油三酯( 2.00±1.94) mmol/L;钙( 2.28±0.20) mmol/L，磷( 1.26±0.27) mmol/L; CRP( 3.53±2.11) mg/L，碱性磷酸酶( 77.7 ±25.8) U/L;血红蛋白( 11.1±2.7) g/L，尿蛋白( 2.25±2.71) g/24 h。均未接受任何维生素D制剂、钙剂及磷结合剂治疗，排除合并腹水、活动性感染、严重肝功能异常、恶性肿瘤、原发性甲状旁腺功能亢进者。

1.2血清25-羟维生素D检测采用放射免疫法检测血清25-羟维生素D，＜37.5 nmol/L为维生素D缺乏，37.5～75.0 nmol/L为维生素D不足［3］。

1.3相关因素分析方法收集患者临床资料，采用SPSS13.0软件处理。计量资料以珋x±s表示，采用t检验;计数资料以百分率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。对有统计学意义的资料，进一步采用多元线性回归模型分析维生素D缺乏与不足发的危险因素。

2　结果

2.1维生素D缺乏与不足发生情况83例25-羟维生素D缺乏率与不足率分别为54.2% ( 45/83)、39.8%( 33/83)，仅5例( 6.0%)维生素D水平正常。

2.2慢性肾脏病非透析患者维生素D缺乏与不足发生的危险因素单因素分析发现，eGFR、血清白蛋白、血红蛋白、尿蛋白、血肌酐、碱性磷酸酶、血磷、BMI可能与维生素D缺乏与不足的发生有关( P均＜0.05) ;多元回归分析显示，eGFR降低(β= 0.486，P＜0.01)、BMI升高(β=－0.192，P＜0.05)和低白蛋白血症(β= 0.187，P＜0.05)与维生素D缺乏与不足的发生有关( P均＜0.05)。

3　讨论

CKD患者普遍存在维生素D不足和缺乏。本研究中，非透析CKD患者维生素D缺乏或不足的发生率为94.0%，仅5例患者维生素D水平正常。其可能机制为CKD患者接触阳光较少导致皮肤合成减少、饮食限制导致摄入减少、蛋白尿导致维生素D及钙结合蛋白流失增加，另外α1羟化酶的减少、维生素D降解酶24-羟化酶活性的增强及体内蓄积的尿毒症毒素影响体内维生素D合成。

近年研究发现，维生素D是CKD患者疾病进展和死亡的独立预测指标［4］。维生素D可通过抑制肾素—血管紧张素系统、减少蛋白尿、抑制细胞外基质沉淀、改善胰岛素抵抗等途径延缓CKD的发生、发展。维生素D缺乏可导致血液透析患者矿物质代谢紊乱发生率、透析早期病死率明显升高［5］。国外报道，维生素D缺乏可以显著增加CKD患者心血管事件的发生率［6］，而CKD 3～4期患者补充维生素D后心血管事件的发生率显著降低［7］。本研究中，eGFR降低是维生素D水平的独立危险因素，提示肾功能受损程度是影响CKD患者维生素D水平的重要因素。既往研究认为，糖尿病、肥胖是CKD患者维生素D缺乏的独立危险因素［8，9］。本研究结果也显示，合并糖尿病、高血压及超重的CKD患者血清维生素D水平明显低于未合并者;多因素分析显示，BMI升高与低血清25-羟维生素D水平独立相关。维生素D可能通过影响胰岛β细胞的功能，参与胰岛素抵抗、糖尿病和代谢综合征的发生、发展［10，11］;而且，作为一种脂溶性物质，维生素D易被隔离并存储在脂肪组织中，这可能是肥胖患者易出现维生素D缺乏的重要原因。蛋白尿、低蛋白血症亦是维生素D缺乏的重要危险因素，可能的机制为维生素D与蛋白结合后由尿中丢失，而且，低蛋白血症可能与CKD患者营养不良和维生素D摄取不足有关，从而导致维生素D缺乏［12］。

综上所述，CKD患者普遍存在维生素D缺乏与不足，eGFR降低、肥胖、低白蛋白血症是维生素D水平降低的危险因素。

参考文献:

［1］Zhang L，Wang F，Wang L，et al.Prevalence of chronic kidney disease in China: a cross-sectional survey［J］.Lancet，2012，379 ( 9818) : 815-822.

［2］National Kidney Foundato K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease［J］.Am J Kidney Dis，2003，42( 4 suppl 3) : 1-201.

［3］National Kidney Foundato K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation，classification，and stratification［J］.Am J Kidney Dis，2002，39( 2) : 1-266.

［4］Hogg RJ，Furth S，Lemley KV，et al.National Kidney Foundation's Kidney Disease Outcomes Quality Initiative clinical practice guidelines for chronic kidney disease in children and adolescents: evaluation，classification，and stratification［J］.Pediatrics，2003，111( 6) : 1416-1421.

［5］Levin A，Li YC.Vitamin D and its analogues: do they protect against cardiovascular disease in patients with kidney disease［J］.Kidney Int，2005，68( 5) : 1973-1981.

［6］Lishmanov A，Dorairajan S，Pak Y，et al.Treatment of 25-OH vitamin D deficiency in older men with chronic kidney disease stages 3 and 4 is associated with reduction in cardiovascular events［J］.Am J Ther，2013，20( 5) : 480-486.

［7］Wolf M，Shah A，Gutierrez O，et al.Vitamin D levels and early mortality among incident hemodialysis patients［J］.Kidney Int，2007，72( 8) : 1004-1013.

［8］Figuiredo-Dias V，Cuppari L，Garcia-Lopes MG，et al.Risk factors for hypovitaminosis D in nondialyzed chronic kidney disease patients［J］.J Ren Nutr，2012，22( 1) : 4-11.

［9］Echida Y，Mochizuki T，Uchida K，et al.Risk factors for vitamin D deficiency in patients with chronic kidney disease［J］.Intern Med，2012，51( 8) : 845-850.

［10］Chiu KC，Chu A，Go VL，et al.Hypovitaminosis D is associated with insulin resistance and beta cell dysfunction［J］.Am J Clin Nutr，2004，79( 5) : 820-825.

［11］Talaei A，Mohamadi M，Adgi Z.The effect of vitamin D on insulin resistance in patients with type 2 diabetes［J］.Diabetol Metab Syndr，2013，5( 1) : 8.

［12］Gonzalez EA，Sachdeva A，Oliver DA，et al.Vitamin D insufficiency and deficiency in chronic kidney disease，A single center observational study［J］.Am J Nephrol，2004，24( 5) : 503-510.

收稿日期:( 2015-05-07)

基金项目:中央高校基本科研业务费专项资金资助( 021414340339)。

文章编号:1002-266X( 2015)30-0065-02

文献标志码:B

中图分类号:692.5

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.30.028