糖尿病肾病中医研究进展

2015-04-04曹立春何慧晶张丽君

山西中医药大学学报 2015年4期

关键词：证型病机肾病

曹立春，何慧晶，张丽君，付娟

（1.天津市北辰区大张庄镇社区卫生服务中心，天津300402； 2.天津中医药大学研究生院，天津300193）

糖尿病肾病中医研究进展

TCM research progress of diabetic nephropathy

曹立春1，何慧晶2，张丽君1，付娟2

（1.天津市北辰区大张庄镇社区卫生服务中心，天津300402； 2.天津中医药大学研究生院，天津300193）

糖尿病；肾病；中医；研究进展

随着经济的发展，人们生活水平日益提高，糖尿病的发病率也越来越高。糖尿病的危害主要是其并发症的发生，糖尿病肾病（DN）即糖尿病性肾小球硬化症，是糖尿病最主要的微血管并发症之一，也是导致慢性肾功能衰竭的主要原因之一［1］。防治糖尿病肾病的发生与发展已成为提高糖尿病患者生活质量的重要手段之一。

1 病因病机

糖尿病肾病是糖尿病病情进展中最重要的远期并发症和主要死因之一［1］，其病理演变的临床表现相当于中医学中“消渴”、“水肿”、“虚劳”、“关格”等范畴。中医对其病因病机的研究有着悠久的历史，随着现代社会的经济发展，对其病因病机的认识出现多样化。

1.1 古代医家对糖尿病肾病的病因病机的认识

《黄帝内经》是最早记载“消渴”的专著，《素问·阴阳别论》曰“二阳结谓之消”，并将消渴的发展分为脾瘅、消渴、消瘅三大类［2］。糖尿病肾病相当于消瘅，其病因为“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，其病机是“隔塞闭绝，上下不通”，其发病因素当归“暴忧”所致。历代医家多重肾虚，仲景所云肾气丸及栝蒌瞿麦丸证，即从肾虚立论。孙思邈认为：“盛壮之时，不自慎惜，快情纵欲，极意房中，稍至年长，肾气虚竭，百病滋生。”张仲景《伤寒论》曰：“关则不得小便，格则吐逆。”认为“关格”是小便不利与吐逆并存。《圣济总录》载“消渴……久则渗漏脂膏，脱耗精液，下流胞中，与水液混浊，随小便利下膏凝”。

1.2 现代医家对糖尿病肾病的病因病机的认识

现代医家根据古籍并结合临床，多认为糖尿病肾病在脾肾立论的基础上，多为气阴两虚所致，兼有瘀血、水湿、痰浊诸邪阻伤肾络，正虚邪实，脏腑皆虚，“痰、瘀、毒”为其致病之要因［2-3］。马艳春等［4］提出了糖尿病肾病的先天禀赋不足说、饮食失宜说、情志不遂说、外感六淫说、脏腑虚损说、失治误治说等病因病机学说。耿乃志等［5］通过总结栗德林教授辨治糖尿病肾病的学术经验，认为糖尿病肾病属本虚标实之证，气阴两虚是其基本病机，脾肾虚弱是本病主要病理变化，而瘀塞毒壅是其发病的关键环节，同时提出了新的病机理论，即“奇恒柔弱、内热薰蒸、伤津耗气，血稠液浓、蓄浊失精”。吴以岭等［6］依据络病理论提出肾络的概念，探讨糖尿病肾病的中医病机，指出气阴两虚是糖尿病肾病的发病基础，络脉瘀阻、津凝痰聚是主要病理环节，络息成积是主要病理变化。李佃贵等［7］首先提出“浊毒”理论，并用于指导慢性萎缩性胃炎、肝纤维化、结肠炎等消化系统疾病和其他疑难杂症的诊治。现代很多医家运用“浊毒学说”来论治糖尿病肾病。孙洁梦等［8］认为毒邪戕伐正气，久则浊邪内生，超过生理需要量的营养物质，就形成“糖毒”“脂毒”，痰浊瘀血郁久也能成毒，为“痰毒”“瘀毒”，统称为“浊毒”，这些内毒的产生、堆积是糖尿病肾病发展变化的基础。徐艳秋等［9］认为糖尿病肾病是糖尿病的并发症之一，其发生因虚而始，从虚到损、因损及劳、由劳转衰，虚贯穿始终。曾慧妍等［10］总结赵玲教授治疗糖尿病肾病经验，赵玲教授辨治肥胖2型糖尿病肾病主张不拘泥于从肾论治，把握肥胖2型糖尿病肾病脾虚为本、痰瘀为标的核心病机，以健脾化浊为切入点辨证施治。

2 辨证分型

刘舸［11］认为糖尿病肾病的发生是一个慢性演变过程，早期因无典型的临床表现而容易被忽视，根据长期临床经验，将其分为3型，即气阴两虚、肝肾不足型，脾肾两亏、瘀血阻络型，阳虚血瘀、水气凌心型。何志明等［12］根据病理演变将其分为气阴两虚、肝肾不

足、脾肾两虚、肾虚血瘀4型辨证论治。张宏［13］根据临床观察，将糖尿病肾病分为燥热阴虚、气阴两虚、脾肾气（阳）虚、阳虚湿浊瘀阻4型。石凯峰［14］通过观察90例糖尿病住院患者，提出糖尿病所致早中期慢性肾功能早期虚性证候要素主要以气阴两虚为主，中期以脾肾阳虚多见；标实证候在早期和中期均以湿热、湿浊为主。王新斌［15］通过调查新疆医科大学附属中医医院内分泌科200例糖尿病肾病住院患者发现，糖尿病肾病证型主要有以下特点：五脏虚证中以脾虚证、肾虚证为多见；气血阴阳虚证中以阴虚证、气虚证为多见；复合虚证中以气阴两虚证、脾肾气虚证为多见；实证中以血瘀证、湿热证为多见。气阴两虚、肾络瘀阻是糖尿病肾病的病机关键。王建萍［16］根据对126例糖尿病肾病患者的临床观察得出，脾肾阳虚证占总病例数的52.38%，脾失健运是糖尿病肾病进展的关键因素；肾气、肾阴的亏虚是糖尿病肾病转化及发展的内在基础和主要矛盾，兼见血瘀证是糖尿病肾病的病理改变，为疾病进展的加重因素；阴阳两虚证是糖尿病肾病的最终转归。郑洪光等［17］通过对130例糖尿病肾病患者的临床观察，认为可分为肝肾气阴两虚证、脾肾阳虚证、肝肾阴虚阳亢证、血瘀挟痰湿证4型。宋美铃等［18］通过研究71例糖尿病肾病患者证型与肾功能及血清Ⅳ胶原的关系，发现阳虚型患者的血肌酐高于阴虚型；阳虚型患者24 h尿蛋白定量、血尿素氮和空腹血糖均高于其他2型；Ⅳ型胶原以阳虚型为最高，但在不同分型中差异无统计学意义。吴金玉等［19］对360例糖尿病肾病患者（糖尿病肾病Ⅲ期136例，糖尿病肾病Ⅳ期144例，糖尿病肾病Ⅴ期80例）的一般情况、分期、中医主证和标证进行统计分析，并检测尿蛋白、肾功能（BUN、Scr）、血糖、胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）等，发现Ⅲ期中医证型以肝肾阴虚证（51.5%）为主，Ⅳ期以气阴两虚证（33.3%）为主，Ⅴ期以脾肾阳虚证（45.0%）为主。叶彬华等［20］通过301例糖尿病肾病患者的临床资料研究Ⅲ期及Ⅳ期糖尿病肾病的中医证型及舌象分布特点，发现随着糖尿病肾病由Ⅲ期向Ⅳ期进展，糖尿病肾病患者的证型呈现以气阴两虚证为主逐渐向以痰瘀互结为主转化的趋势，舌色由红逐渐向暗红转变，苔质由黄厚腻苔逐渐向白厚腻苔转变，舌下络脉颜色由淡紫向青紫转变。

3 中医治疗

郑柳涛等［21］在全国中西医结合肾脏病年会上向27位中医肾病专家进行了DN中医证候的问卷调研，多数专家认为气阴两虚在DN病机演变过程中起着重要作用，治疗上强调益气养阴活血。孙毅［22］通过对104例糖尿病肾病患者随机分为2组，治疗组采用补肾活血方联合依那普利，对照组单用依那普利治疗，结果显示在西药基础上配合补肾活血中药治疗临床期，在改善临床症状及肾功能、提高肾小球滤过率及总有效率方面明显优于对照组。王盛发等［23］通过检索“中国期刊网全文数据库”2002年-2007年的医学数据，最终经筛选实际分析文献129篇，对其进行用药规律的初步归纳。结果发现129篇中医药治疗的文献报道中，共用中药274味，使用频次前10位的药物分别为黄芪、茯苓、山药、丹参、山茱萸、白术、泽泻、当归、大黄、制附子，由此得出糖尿病肾病用药是以补益、健脾药和活血、清利药为主。钱刚［24］通过对68例糖尿病肾病患者随机分为两组，对照组采用常规西药进行治疗，治疗组在对照组的基础上加用中药，脾肾阳虚证用实脾饮加减，肾阴亏虚证使用六味丸加减，气阴两亏证使用七味白术散加减，结果显示治疗组疗效优于对照组。熊晓东［25］通过对140例就诊于沈阳市第二中医院的糖尿病肾病患者随机分为两组，对照组在基础治疗上予羟苯磺酸钙胶囊，治疗组在基础治疗上应用温阳降浊通络中药，结果显示治疗组疗效优于对照组。孙建新等［26］通过20年的临床经验总结出从三焦论治糖尿病肾病，提出针对糖尿病肾病的“疏通三焦，运转枢机，活血利水，滋阴补肾”的治疗大法。周强［27］通过总结仝小林教授治疗糖尿病肾病用药规律，得出糖尿病肾病Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期用药频次。何泽等［28］将210例糖尿病肾病患者随机分为2组，治疗组使用中药饮片加减治疗为主，配合中药针剂、中成药及中医外治，对照组口服洛汀新，结果中医综合治疗组改善症状情况明显优于西医对照组。王丹丹［29］通过查阅大量文献认为补肾活血化痰法乃防治糖尿病肾病的重要方法，能达到未病先防、既病防变的目的。闫旭［30］通过研究古代医家治疗经验提出运用和法治疗糖尿病肾病，并举出典型病例。

4 总结

糖尿病肾病是糖尿病全身性血管合并症之一，其辨证当属本虚标实，本虚当以气血阴阳俱虚为主，涉及脏腑主要为脾肾，尤以肾损害为主，发展为多脏腑病变，治疗上选用健脾益肾［31］。但同时糖尿病肾病又存在标实之病机，以痰湿瘀毒为主，治疗予相应的泻法。即使目前治疗方法多样化，糖尿病肾病依然是一个棘手问题，我们仍需探寻出最适合糖尿病肾病患者的治疗方法，更有效地提高糖尿病肾病患者的生活质量。

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