张晋峰主任治疗排卵障碍性不孕症经验

薛勤梅

（山西省中医院，山西太原030012）

近年来不孕症在世界范围内呈上升趋势，常常给家庭、社会造成严重影响。女方因素中病因涵盖女性的排卵障碍、盆腔病理、免疫因素和不明原因等。其中排卵障碍是最主要的因素，发生率约占不孕症的 25%～30%［1］，其主要原因是下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调引起卵巢排卵障碍。张晋峰主任是第五批全国老中医专家学术经验继承指导老师，擅长治疗各种妇科疑难病证，学验颇丰。学术上倡导滋阴补肾，为治疗妇科病，特别是不孕症、月经病的根本大法。根据月经生理周期规律，采用以补肾为基础的中药人工周期疗法治疗排卵障碍性不孕取得良好效果。本文就导师治疗排卵障碍性不孕症经验举隅报道如下。

1 中医对排卵障碍性不孕的认识

中医古籍中无排卵障碍的相关名称。不孕在现存古典著作《易经·爻辞》中就有“妇孕不育”和“妇三岁不孕”等记载。《素问·上古天真论》记述：“女子二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”的孕育生理。现代中医妇科学界根据《内经》和历代有关著述，对肾气、天癸、冲任、胞宫之间的关系及其调节进行相关研究，形成了中医妇科学的女性生殖轴理论。在此生殖轴中，肾为主导，肾气、天癸共同主宰，通过冲任二脉的通盛，相资为用，由胞宫体现其生殖生理功能［2］。肾藏精，主生殖，肾是生殖之本，肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴是女性生殖生理的核心。肾是卵泡发育成熟、排卵的基础和动力［3］，肾精充足，卵子作为生殖之精才能发育成熟而排出。肾、天癸、冲任、胞宫是其中心环节。肾中精气不足，即成为排卵障碍性不孕的基础病机，由肾虚导致的生殖功能失调反映了不孕症的病机本质［4］，尽管病理机转尚可有血瘀、痰湿等不同，但多为精气亏虚所衍生之病理产物。

2 中医对“的侯期”的认识

的侯期“乃生化之真机，顺而施之则成胎”，这一时期的生理特点主要在于氤氲状排出卵子以及重阴转阳的变化。经间排卵期之所以到来，排卵之所以顺利，与氤氲状的气血活动有关，但更为重要的是阴阳运动必须达到重阴。重阴者，不仅是天癸之阴已达高水平，还包括卵子发育成熟，津液水湿的充盛。重阴必阳，说明阴长已达重，即已到阴阳不平衡状态，所以由阴转阳，排出卵子，重阴下泄，让位于阳，开始阳长运动。

排卵障碍最大原因在于重阴不足，气血活动不良，即肾阴不足，癸水不充，自然不能滋养肾精（卵），则精（卵）发育受阻，加之肾中气阳不足，阴阳转化不力，无以推动卵子排出，故出现排卵障碍。正如《石室秘录》中所云：“肾水亏者，子宫燥涸，禾苗无雨露之濡，亦或萎亏。”

3 辨病、辨证、辨周期的多维思辨规律治疗排卵障碍性不孕症

张老师依据现代不孕症的发病类型和中医辨证分类的研究结果，认为西医的病因类型与中医病机证候之间存在一定的关联性，排卵障碍性不孕症以肾虚为主，最大原因在于重阴不足，气血活动不良，即肾阴不足、癸水不充，自然不能滋养肾精（卵），则精（卵）发育受阻，加之肾中气阳不足，阴阳转化不力，无以推动卵子排出，故出现排卵障碍。因此在西医辨病、中医辨证基础上结合中药周期疗法治疗排卵障碍性不孕。

行经期为重阳转阴期，子宫泻而不藏，排出经血，既是本次月经周期的结束，又是新的月经周期开始的标志，新旧交替能否顺利进行取决于排经是否彻底。“留得一分瘀，影响一分新血”，故本期予活血调经为主，重在祛瘀，以五味调经散加味治疗，药用当归、赤芍、五灵脂、艾叶、益母草活血通经，加苍术、红花、山楂、香附解湿郁、血郁、食郁及气郁以行气解郁，促进血行。

经后期血海空虚渐复，子宫藏而不泄，呈现阴长的动态变化，即阴长阶段，予滋阴补肾、调养冲任为主，促进肾阴恢复，以助孕1号加味，方中用熟地、山萸、山药、当归、白芍养血补肾，白术健脾以后天养先天，佐菟丝子既补肾阳又益阴精，覆盆子补肾助阳，香附理气畅达气机，从而促进卵泡发育。并常入鹿角霜等血肉有情之品以填精养血，体现了祖国医学“以脏补脏”的理论及“精不足者，补之以味”的真谛。

的侯期在于氤氲状排出卵子以及重阴转阳的变化，治疗首先在于促进气血活动及排卵，更为主要的是补肾调燮阴阳。肾阳主动，卵子发育成熟而释放的原动力来源于肾阳的鼓动。活血通络以增强气血的活动，使卵子突破卵巢表面，并为孕卵种植于子宫做准备。所以于经间期补肾活血，促排卵为重点，使气充血活而功能增强，促使阴转阳，促进排卵功能。予附子、红花、桔梗，其中附子在《本草汇言》有“附子回阳气……，乃命门主药……”，辛甘大热，归心肾脾经，峻补元阳；红花辛散温通，入心肝血分，能活血祛瘀消癥；桔梗辛散苦泄，性平和且善上行，专走肺经，为肺经气分之要药，开宣肺气促卵泡排出。

经前期阴盛阳生渐至重阳，此时阴阳俱盛，以备种子育胎，予温补肾阳，调理冲任，方用坐胎方加味，药用仙灵脾辛热温肾壮阳；艾叶苦燥辛散，芳香温热，暖气血而温经脉；巴戟天甘辛微温，归肝肾经，具补肾阳、益精血之功；鹿角霜血肉有情之品温肾助阳；党参、白术、黄芪、香附为气中求阳，当归、枸杞子为血中求阳，共奏补阳增强黄体功能，促进孕激素分泌，以利孕卵种植着床。

4 病例举隅

验案1：王某，女，28岁。2014年5月16日初诊，主诉：结婚3年未避孕未孕。月经时推后来潮，逾期不止，2013年5月曾因异常子宫出血及贫血行诊断性刮宫，病理为子宫内膜简单性增生伴息肉形成，曾服去氧孕烯炔雌醇片（妈富隆）治疗1个疗程，黄体酮撤退2次，2014年1月5日盆腔阴道彩超提示右卵巢呈多囊改变，子宫内膜厚度（EN）：9.6 mm，化验血雌二醇（E2）：30 pg/mL，孕酮（P）：0.26 ng/mL，检测基础体温2月均呈单温相，口服克罗米芬治疗1月未孕，2014年4月中药调治1月排卵而未孕。现症：月经周期第12天，纳寐好，二便调。舌淡红，苔薄黄微腻，脉细滑，卵监示左卵泡 11.6 mm×10.5 mm，EN：8.4 mm。诊断：中医诊断：①不孕症，②月经不调，肾虚；西医诊断：①排卵障碍性不孕，②功能性子宫出血。治法：补肾助孕，方药：助孕1号+鹿角霜10 g，知母 10 g，黄柏 6 g，丹参 10 g，麦冬 10 g，7 剂，水冲服。5月23日卵监见卵泡 23.4 mm×21 mm，EN：10.8 mm，尿促黄体生成素（LH）：25 mIU/mL，予附子6 g，桔梗6 g，红花6 g，3剂，水冲服。5月25日卵监已排卵，予坐胎方+知母10 g，黄柏6 g，14剂，水冲服。6月10日测尿妊娠试验阳性，6月20日彩超宫内孕囊13.2 mm×8.6 mm。

按语：该患者多年不孕、月经不调，无排卵，中药调治后排卵而未孕。第2周期再用助孕1号加血肉有情之品鹿角霜温补肾阳，既取阴阳互根之意，阳中扶阴；又取其助阳促进阴阳转化，且有一定通利作用，协助活血化瘀促进排卵，卵泡成熟后峻补元阳提高LH峰值，并活血促排。排卵后温阳助孕，改善黄体功能，提高子宫内膜容受性。诸药相合，既补阴又补阳，阳中求阴，阴中求阳，使肾旺精充，冲任气血条畅，从而能摄精成孕。

验案2：张某，女，27岁，2014年6月7日初诊。主诉：未避孕近2年未孕。平素月经量中，色红，无血块，无明显痛经，前次月经日期（PMP）：2014年4月21日，末次月经日期（LMP）：2014年6月7日，G0P0。今月经周期第1天，量少，腰困，纳寐好，二便调，舌淡红、苔薄白，脉细滑。监测基础体温4月均呈单温相。诊断：①中医诊断：不孕症，肾虚血瘀。②西医诊断：原发不孕症。治法：活血通经固肾。方药：五味调经散+巴戟天10 g，川断10 g，山楂10 g，红花6 g，香附 10 g，苍术10 g，7剂，水冲服。2013年6月19日再诊：月经周期第13 d，无不适，纳寐好，二便调，舌淡苔白，脉滑。盆腔阴道彩超示子宫41.5 mm×34.7 mm，EN：5.8 mm，左卵泡：13.1 mm×10.8 mm，左壁间肌瘤结节8.0 mm×6.4 mm。治以补肾助孕，方用助孕1号+麦冬10 g，知母10 g，肉苁蓉 10 g，鹿角霜10 g，巴戟天10 g，7剂，水冲服。6月28日诊月经周期 22 d，卵监见 EN：7.8 mm，左卵泡：20 mm×18 mm，予附子6 g，红花6 g，桔梗6 g，共3剂，水冲服。7月1日卵监已排卵，予坐胎方14剂，水冲服。2013年8月1日化验早孕阳性。

按语：月经期子宫内膜剥落出血，基础体温下降。祖国医学认为经行是“血海满盈而泄”，是肾阳增长到一定程度“重阳必阴”阶段。除旧更新符合子宫内膜脱落，继之新周期内膜开始增生。月经贵乎畅行而忌涩滞，故治疗宜因势利导，拟用养血活血以调经，同时佐以理气之品，推陈出新，促进子宫内膜剥脱。用五味调经散加巴戟天补肾阳益精血，川断取自《本草汇言》“补续血脉之药也……有补伤生血之效，补而不滞，行而不泄”之功，以免攻之太过而致失血过多。经后期补肾促卵泡发育，经间期鼓动肾阳、活血开宣肺气，能刺激卵巢平滑肌收缩，引起滤泡壁破裂而排卵，经前期补肾阳助种植着床，其用药和缓，“以平为期”，平调阴阳而摄精成孕。

［1］罗丽兰.不孕与不育［M］.北京：人民卫生出版社，1995：202.

［2］张玉珍.中医妇科学［M］.北京：中国中医药出版社，2002：321.

［3］邓卫红.多囊卵巢综合征中医促排卵治疗近况.http：//www.docin.com/p-106963668.html&key.2010-12-14.

［4］张玉珍，罗颂平.罗元恺教授论治不孕不育学术经验介绍［J］.新中医，2002，34（4）：7-9.