体外冲击波碎石术术后严重并发症的诊断与治疗

马超光

(天津市宝坻区人民医院，天津 301800)



体外冲击波碎石术术后严重并发症的诊断与治疗

马超光

(天津市宝坻区人民医院，天津 301800)

摘要：目的探讨体外冲击波碎石术(ESWL)术后严重并发症的诊断与治疗方法。方法 回顾性分析22例ESWL术后严重并发症患者的临床资料。结果 22例均伴有患侧腰部疼痛，14例伴发热。B超、KUB、IVU检查均提示患侧不同程度肾积水。肾包膜下血肿(CT检查提示肾包膜下不同程度积液)3例，经保守治疗3个月后血肿吸收。尿外渗伴腹膜后感染(CT检查提示肾包膜界限模糊，肾脏肿大，肾周脂肪间可见条索样组织，肾周脓肿可见环绕肾周的积液及分隔)7例，2例经留置双J管及抗感染治疗1周后体温、血象正常，症状消失，5例肾周脓肿患者经切开引流治疗后，脓腔消失，体温及血象正常。肾积脓(CT检查主要提示不同程度肾积水)5例，4例行输尿管镜手术或肾穿刺，解除梗阻后，症状缓解，1例重度积水肾功能丧失行肾切除术。急性肾功能不全(CT检查可见肾积水)6例，行输尿管镜手术或逆行置双J管治疗后，4例肾功能恢复正常，2例处于氮质血症期。肾萎缩(CT检查可见肾皮质萎缩变薄)1例，肾功能丧失行肾切除术。结论 ESWL术后严重并发症有肾包膜下血肿、尿外渗伴腹膜后感染、肾积脓、急性肾功能不全、肾萎缩，诊断需结合临床表现及B超、KUB、CT检查。对不同并发症需采取个性化治疗，原则为通畅引流、控制感染、及时手术、保护肾功能。

关键词：体外冲击波碎石术；手术并发症；泌尿系结石

体外冲击波碎石术(ESWL)作为治疗上尿路结石的一种微创手段已在临床广泛应用[1]。但是如果未严格把握适应证和操作规范或患者伴有特殊体质，ESWL也可出现严重的并发症，甚至导致患者肾功能丧失并危及生命。因此，临床上需明确诊断，积极正确处理ESWL术后并发症。2010年3月～2014年10月天津市宝坻区人民医院共收治ESWL术后严重并发症患者22例，现收集并分析患者的临床资料，探讨ESWL术后严重并发症的诊断与治疗方法。

1资料分析

22例ESWL术后并发症患者，男12例、女10例，年龄33～70岁、平均46岁。其中14例伴有高血压，4例伴有2型糖尿病，2例分别因系统性红斑狼疮和风湿性关节炎长期服用泼尼松。22例患者曾行ESWL治疗1～17次、平均3次，具体击打次数不详。肾脏ESWL 14例，输尿管ESWL 8例。3例肾结石>3.0 cm，6例ESWL前有发热症状，l例为孤立肾合并肾盂结石。22例就诊时均伴有患侧腰部疼痛，14例伴发热，体温最高达42.0 ℃，4例并发感染性休克。22例血液白细胞计数为(10.5～23.4)×106/L，尿液白细胞为+～+++，尿培养阳性患者7例药敏检查培养出大肠埃希菌，1例培养出肺炎克雷伯菌。6例血SCr为230～1 110 μmol/L。22例均行B超及KUB检查，其中9例进一步行IVU检查，均提示患侧不同程度肾积水。22例患者均急诊行泌尿系CT平扫，5例行增强扫描。肾包膜下血肿患者3例，CT检查提示肾包膜下不同程度积液，最大深度为3.3 cm；尿外渗伴腹膜后感染患者7例，CT检查提示肾包膜界限模糊，肾脏肿大，肾周脂肪间可见条索样组织，5例可见环绕肾周的积液及分隔，其中2例积液严重，上达膈肌，下达髂嵴水平；肾积脓患者5例，CT检查主要提示不同程度肾积水，其中4例伴有输尿管“石街”；急性肾功能不全患者6例，CT检查可见输尿管行径区高密度影，考虑为输尿管结石，梗阻上方可见输尿管扩张，肾积水；1例肾萎缩患者CT检查提示肾脏集合系统可见一枚直径3.0 cm大小结石，肾皮质萎缩变薄，肾脏大小为4.0 cm×3.5 cm×3.0 cm。6例患者行核素肾动态显像扫描检查，2侧肾小球滤过率<10 mL/min。

3例肾包膜下出血患者采用静卧、止血、抗感染等保守治疗，1周后疼痛缓解，复查CT血肿无扩大趋势，2周后出院，3个月后复查见血肿完全吸收。7例尿外渗伴腹膜后感染患者中，2例给予逆行留置双J管及抗感染治疗，1周后体温正常，症状消失，血象恢复正常；5例肾周脓肿形成行开放切开引流，术后体温、血象逐渐恢复正常，脓腔予以冲洗及换药后逐渐缩小，1～2周后拔除引流管，术后3个月复查CT见肾周积液消失。5例肾积脓患者中1例行肾穿刺引流，3例行输尿管镜气压弹道碎石并置双J管引流，体温、血象恢复正常，1例因患肾无功能行开放肾切除术。6例急性肾功能不全患者中，5例行输尿管镜气压弹道碎石并留置双J管解除梗阻，1例行膀胱镜下留置双J管，随访3个月，4例肾功能恢复正常，2例处于氮质血症期。1例肾萎缩患者行开放肾切除术。2例行肾切除患者，术后恢复良好，随访1～3个月肾功能代偿正常。

2讨论

ESWL是治疗上尿路结石的重要方法，疗效明确。大量动物实验及临床研究结果表明，正常能量冲击波所致肾损伤轻微，一般不会造成严重后果，损伤多发生于肾脏皮髓质交界处，常为小血管破裂出血，并且肾损伤的程度与冲击的次数及频率呈正相关[2]。随着碎石机的不断改进及ESWL治疗病例的积累，其安全性已得到公认，但ESWL导致的严重并发症仍然时有发生[3]。导致ESWL发生严重并发症的可能原因包括操作者未按规范操作、擅自增加击打次数、加大能量以及碎石间隔过短等[4]，也有操作者术前没有对患者进行全面评价，如有无心血管疾病、凝血功能情况、对侧肾功能的评估等，因此严格ESWL操作人员的准入体制及操作规范，消除主观因素十分重要，对相关操作人员进行培训也有利于增加碎石的效率[5]。国外文献报道ESWL的严重并发症发生率<1%[6]，国内尚缺乏统一数据。由于ESWL的严重并发症可能导致肾功能丧失、肾切除、危及生命[7]等严重后果，有效地预防、处理这些并发症尤为重要。

处理ESWL导致的严重并发症，首先是及时给予明确诊断。由于此类患者就诊时大多情况较差，甚至伴有休克，所以在详细询问病史的基础上，需迅速有效完善相关检查。在处理此类严重并发症患者时，除了常规的实验室检查外，影像学检查尤为重要，首选B超及KUB检查，其可大致了解患者的尿路情况。另外，我们对所有患者均急诊行泌尿系CT平扫，CT检查可避免肠道气体的干扰，减少医生的主观因素，可对整个尿路迸行全方位的了解，对尿路的梗阻情况、结石的部位、有无尿外渗及感染均有较高的诊断率，即使是透光性结石也可明确诊断，并且不受肾功能的影响，因此我们推荐应常规进行CT检查。如患者情况允许或病情需要，再进一步行IVU或增强CT扫描等检查。

治疗方面，我们的总体治疗原则是通畅引流，控制感染，及时手术，保护肾功能，对不同并发症采取个性化治疗。

肾包膜下血肿是ESWL较常见的出血性并发症，通常出血量较少，患者症状并不明显，但是极少数严重的包膜下血肿或肾周血肿可导致患者剧烈腰痛，发生失血性休克[8]，甚至危及生命，如合并尿外渗可导致严重的感染。因此，对于严重的包膜下血肿，除卧床休息、止血外，还需加强抗感染治疗，如积液较多或合并感染应及时行穿刺引流[9]。对于何时穿刺，目前尚无统一标准，患侧疼痛剧烈、CT检查提示血肿有增大趋势、出现感染迹象等均可作为参考标准。对于此类并发症，高血压、结石位于下盏[10]及过度肥胖[11]是患者的自身危险因素，而操作者盲目地加大冲击波脉冲能量、次数及频率更会增加发生并发症的几率。本组肾包膜下血肿患者经保守治疗后血肿均较快吸收，未造成严重后果。

尿外渗常发生于肾皮质较薄或输尿管原位反复碎石的患者，易合并感染，如引流不畅可引起严重腹膜后感染，甚至形成肾周脓肿，导致患者高热，腰部剧痛，甚至感染性休克。未控制满意的糖尿病或长期服用激素的患者是高危人群。轻度的尿外渗无需特殊处理，预防感染即可，但出现严重腹膜后感染者，应尽早行切开引流，来减轻毒血症状，同时予以双J管引流。本组5例腹膜后感染患者形成肾周脓肿，其中1例伴有2型糖尿病，2例长期服用泼尼松，入院时2例出现感染性休克表现，经过切开引流、抗感染等处理后痊愈。

输尿管“石街”是ESWL术后导致梗阻的常见原因，大多数患者通过促进排石的保守治疗可缓解。如“石街”较长，梗阻短期内无法解除，一旦感染，则会导致脓肾、肾功能不全等严重并发症，损害肾脏功能。对于“石街”的处理，有学者[12]提出可再次行ESWL，但我们认为“石街”形成后，随着时间的延长，碎石形成的梗阻加重，尤其是“石街”最下端较大结石与输尿管的嵌顿更为紧密，两者间缺乏水环境，不利于冲击波发挥作用，因此效果往往不佳。我们认为严重的“石街”尤其合并感染者，应选择肾穿刺引流或输尿管镜手术。相对于输尿管镜手术，肾穿刺造瘘的安全性可能更高，但是由于ESWL术后患者往往梗阻时间不长，肾积水程度不重，这增加了肾穿刺造瘘的难度。输尿管镜手术可以弥补这一点，其并不以彻底碎石为目的，主要为了解除梗阻，手术应在低压冲洗中进行，尽量缩短手术时间，否则可能增加毒素的吸收，加重病情。本组5例肾积脓患者中有4例存在“石街”，其中1例行肾穿刺引流，3例行输尿管镜碎石后双J管引流，症状缓解。

因梗阻所致急性肾衰竭是ESWL术后极严重并发症，并不鲜见，多发生于孤立肾或对侧肾脏有病变的碎石患者，偶见于两侧同时碎石的患者，其原因大多为操作者术前未对肾功能进行准确评价或对术后的排石估计不足。急诊输尿管镜碎石术是治疗急性梗阻性肾功能不全一种较佳的选择[13]，手术的目的在于尽快解除梗阻，挽救肾功能，并不强求彻底碎石，对于医疗条件不允许的地区和基层医院，膀胱镜下逆行置管也不失为一种选择[14]。

ESWL致肾萎缩临床罕见，由于体外碎石机产生的高能冲击波在粉碎结石的同时使机体组织产生组织学、形态学的改变，损伤严重时可为不可逆，此类并发症多为操作者没有严格遵循体外碎石的规范、短期内多次碎石或一次放电次数过多所致。本组1例典型ESWL术后肾萎缩病例，一侧肾脏在4年中反复碎石17次，导致肾萎缩、功能受损，最终切除肾脏。

菌血症常伴发或继发于上述严重并发症，使患者的病情更加严重，甚至危及生命。复杂性结石、多发性结石、术前即存在尿路感染是术后菌血症的危险因素[15]。菌血症一旦发生除加强抗感染治疗以外，应尽快解除病因，如梗阻、尿外渗等，及时引流，甚至切除严重感染的患肾。本组1例ESWL术后出现肾脏积脓，并出现感染性休克，核素肾动态显像检查示患肾功能严重受损，抗感染治疗无效，为挽救患者生命，行开放肾切除术。

对于孤立肾结石及较大肾结石患者，ESWL并不是绝对禁忌证，应把握碎石适应证，并由有经验的技师操作，另外我们的经验是术前预先留置双J管，这可以有效地预防急性梗阻、严重感染和肾功能不全，也可避免“石街”形成后导致的危害。对于术前即有尿路感染的结石患者，术前应积极抗感染治疗，留取尿培养，术后尽量避免加重感染的因素如梗阻等的发生，有效地引流是预防感染的关键。预先留置双J管为有效的方法。

总之，ESWL仍是治疗上尿路结石不可替代的微创方法，避免并发症的发生是保证疗效的关键，应严格把握适应证及操作规范，术前采取积极有效的手段进行预防。ESWL术后严重并发症的诊断需结合临床表现及B超、KUB、CT检查，出现严重并发症时，应果断采取有效措施，把握通畅引流、控制感染、及时手术、保护肾功能的原则，对不同并发症采取个性化治疗。

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收稿日期：(2015-05-20)

中图分类号：R691.4

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2015)47-0079-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.47.031