全器械胃食管颈部侧侧吻合技术应用研究

张玉坤

(泰山医学院附属泰山医院胸外科，山东泰安271000)

全器械胃食管颈部侧侧吻合技术应用研究

张玉坤

(泰山医学院附属泰山医院胸外科，山东泰安271000)

目的探讨食管癌切除术中胃食管颈部全器械侧侧吻合技术效果。方法选择符合条件的食管癌病人，行食管癌切除，胃食管颈部侧侧吻合，观察吻合口瘘、吻合口狭窄、胃食管返流等并发症发生率。结果120例病人顺利完成颈部侧侧吻合，无吻合口瘘及吻合口狭窄发生，9例病人出现胃食管返流，发生率为7.5%。结论全机械食管胃侧侧颈部吻合应用安全可靠，能够有效改善患者术后吻合口狭窄及吻合口瘘发生，从而避免因吻合口瘘导致病人长期住院，并减少因吻合口狭窄后续治疗。

食管癌;颈部吻合;侧侧吻合;全器械吻合

食管癌是常见的消化道肿瘤，我国是高发区，严重影响着人类的健康。与欧美地区不同，我国以鳞癌为主。现阶段，食管癌的治疗措施仍是以手术为主的综合治疗，手术仍是食管癌的首选治疗方式。随着麻醉技术的发展及手术技术地提高，食管癌的围术期死亡率、手术并发症等均有不同程度降低。但是吻合口瘘、吻合口狭窄等并发症仍是困扰临床医生的难题，特别是颈部吻合的病人，吻合口瘘发生率高达10%［1］。为解决此类难题，2012年10月至2014年5月，我们将食管胃颈部侧侧吻合技术应用于临床，收到了较好的效果，总结如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料本组病人共120例，其中，男98例，女22例，平均年龄63.1(47～73)岁，术前电子胃镜确诊为食管癌。下段食管癌85例，中段病变55例，术后病理均为鳞状细胞癌(TNM分期为Ⅰ期～Ⅲa期)。术前检查无明显手术禁忌症。术前未进行化、放疗。

1.2 手术方法本组病人均行左胸左颈入路。麻醉均应用双腔管气管插管，高位硬膜外加静脉复合麻醉。首先开胸，经第6肋间进胸探查胸腔，打开纵隔胸膜，游离食管肿瘤，清扫转移淋巴结及周围脂肪、纵隔胸膜等软组织，并将食管游离至颈部(胸锁关节平面以上)。胸部操作完成后打开膈肌，探查腹腔脏器无转移。充分游离胃，远端至近幽门水平，操作中注意保护胃网膜右动脉及胃右动脉，同时清扫胃周及腹腔淋巴结。在贲门处切断食管，胃残端应用直线闭合器闭合，胃底食管通过双7号丝线相连，颈部取胸锁乳突肌前缘纵行切口。暴露食管，一手牵后壁壁约1厘米(距离食管肿瘤上缘6～8 cm或更远);胃壁最高点处纵行切开1厘米，将直线切割缝合器插入胃腔及食管腔内4-5厘米，击发缝合形成吻合口后壁。放置胃管及十二指肠营养管。钳夹吻合区食管及胃前壁，采用直线型缝合器将食管胃吻合口前壁一次性进行闭合，同时切除食管。浆肌层间断缝合，包埋吻合口前壁。颈部切口放置引流条或引流管。放置胸腔引流管，逐层关闭切口。

手术后营养支持:术后1～7 d给予静脉营养，术后第2 d起逐渐加肠内营养辅助，术后第7 d行消化道造影透视后开始进流食，逐渐过渡到普通饮食。

1.3 术后随访术后定期门诊随访，随访内容包括:患者进食主观感觉，有吞咽困难感觉时行上消化道钡餐透视及胃镜检查。

2 结果

本组完成食管胃颈部侧侧吻合120例，均顺利完成全机械性食管胃侧侧吻合;病人无吻合口瘘，术后随访至今无吻合口狭窄发生。有6例病人术后早起出现胃排空障碍，发生率为5%，经过保守治疗痊愈。9例病人有明显食管返流症状，发生率为7.5%。无因吻合口出血再次手术病人。

3 讨论

目前手术仍是食管癌的首选治疗方式，在彻底切除肿瘤以后，消化道重建是手术成败的关键。因为食管血液供应差;胃需要充分游离才能与食管吻合，尽管最大程度保留胃血管，血供依然受吻合高度影响，临床实践中也印证了这一点:吻合口层面越高，吻合口瘘的发生率越高。颈部吻合病人吻合口瘘发生率高达10%［2］。另外，吻合口瘘更与吻合技术密切相关。由于每个胸外科医生的手术技巧及习惯方式不同，手工吻合很难达到标准化。管状吻合器的应用降低了手术难度，减少吻合时间，但由于解剖学因素，在颈部吻合时胃顶部无足够空间插入管状吻合器，致使颈部吻合无法采用器械吻合;胸腔镜手术时荷包钳操作困难，因管型吻合器难以调整，使胸腔镜下胸腔内管状吻合器械操作困难，侧侧吻合省去了荷包缝合，无需置入圆形抵钉座，直接应用切割缝合器切割、缝合，操作方便。

吻合口狭窄是食管癌切除术后另一常见并发症。主要因为食管为管状器官，无论是手工吻合还是管状吻合器吻合，均不能改变吻合层面的环形结构。环形瘢痕挛缩很容易导致吻合口面积呈平方关系缩小。当手术操作不规范，导致胃、食管粘膜过度内翻;各种原因导致的吻合口炎症使其瘢痕过度增生，均可使吻合口狭窄发生。一旦吻合口狭窄出现，食管扩张治疗虽然短时间内改善症状，但易反复发作，严重降低了患者生存质量。

Collard于1998年提出食管胃侧侧吻合技术［3］，与常规的端侧吻合技术不同，而是将胃经原位食管床上提至颈部，在胃前壁开一小口，放入直线切割缝合器，另一钉仓插入食管腔，切割并缝合胃及食管。胃与颈段食管断端重叠约3～5 cm。取出切割缝合器。前壁可用两种方式闭合:手工缝合或者器械闭合，分别称之为半机械吻合和全器械吻合。食管后壁的胃盲袋及吻合口前壁包埋形成的腔内皱襞可达到抗反流目的。许多学者认为应用直线缝合器行食管胃侧颈部吻合能够减少颈部吻合口瘘及狭窄［4-5］。

通过本组病人研究，我们发现胃食管重叠4～5 cm可保证吻合口足够宽度，不因为前壁器械吻合时再切除部分胃及食管壁而导致吻合口狭窄，为前壁吻合提供足够操作空间，但要注意吻合钉重叠区域要着重注意包埋加固。通过我们观察，此重叠长度不会增加吻合口瘘的发生率，胃食管返流也不严重。胃食管返流明显低于60%～80%发生率与上述抗返流机制有关，也与颈部吻合时大部分食管已切除，代食管的胃对胃酸的耐受性良好有关。此组病人绝大多数术中未做管胃，避免了胃的血供减少对吻合口愈合影响，可能是本组病人吻合口瘘发生率低的原因之一。同时，因为没有切除胃小弯侧，胃的伸展度受一定影响，术中需要充分游离胃，致使幽门部受影响，导致6例病人出现胃排空障碍，均通过保守治疗痊愈，未行手术治疗，因术中均放置十二指肠营养管，7天后通过全肠内营养辅助治疗，未明显加重病人经济负担。通过本组病人研究，我们认为胃食管颈部侧侧吻合技术操作方便，效果确切，可以明显降低吻合口瘘、食管返流等并发症发生率。有着良好的临床应用前景。

［1］王文凭，陈龙奇.食管癌外科治疗现状及展望［J］.中胸心外科临床杂志，2011，18(1):58-63.

［2］Cooke D T，Lin G C，Lau C L，et al.Analysis of cervical esophagogastric anastomotic leaks after transhiatal esophagectomy:risk factors，presentation，and detection［J］.Ann Thorac surg，2009，88(1):177-185.

［3］Collard JM，Romagnoli R，Goncette L，et al.Terminalized semimechanical side-to-side suture technique for cervical esophagogastrostomy［J］.Ann Thorac Surg，1998，65(3):814-817.

［4］辛华，韩振国.食管癌切除、颈部食管胃侧侧吻合术［J］.中南大学学报:医学版，2009，34(3):148-151.

［5］Raz DJ，Tedesco P，Herbella FA，et al.Side-to-side stapled intrathoracic esophagogastric anastomosis reduces the incidence of leaks and stenosis［J］.Dis Esophagus，2008，21(1):69-72.

Total mechanical stapled cervical side-to-side esophagogastric anastomosis in the treatment of esophageal cancer

ZHANG Yu-kun
(Dept.of Thoracic Surgery，Taian Central Hospital，Taian 271000，China)

Objective:To investigate the clinical application and effects of esophagectomy and total mechanical stapled cervical side-to-side esophagogastric anastomosis in the treatment of esophageal cancer.Methods:The clinical data from patients with esophageal carcinoma who underwent esophagectomy and cervical side-to-side esophagogastric anastomosis were retrospectively analyzed.Results:No anastomotic fistula and anastomotic stricture was seen.Reflux esophagitis was found in 9 cases，with an incidence rate of 7.5%.Conclusion:Total mechanical stapled cervical side-to-side esophagogastric anastomosis is a safe procedure.With larger resection margins and a lower incidence of anastomosis-related complications，this technique is worthy of wide clinical application.

esophageal carcinoma;cervical anastomosis;side-to-side anastomosis;total mechanical stapled

R735.1

A

1004-7115(2015)01-0051-02

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.01.017

2014-11-07)

张玉坤(1976-)，男，山东临朐人，在读博士，主治医师，主要研究方向:胸心外科。