急诊昏迷患者分诊与护理

王学勤 吕荣菊 陈 霞

(泰山医学院附属泰山医院，山东泰安271000)

急诊昏迷患者分诊与护理

王学勤 吕荣菊 陈 霞

(泰山医学院附属泰山医院，山东泰安271000)

目的探讨急诊昏迷患者的分诊与护理。方法选择我院急诊科2013年1月-2014年6月接诊的265例急诊昏迷患者资料进行回顾性分析。结果脑血管病142例，严重颅脑创伤63例，各类中毒25例，低血糖昏迷15例，糖尿病高渗性昏迷8例，尿毒症昏迷3例，肝昏迷3例，中暑昏迷4例，不明原因昏迷2例，分诊正确率92%。结论具备扎实的基本功和丰富的医学知识，正确及时做好对急诊昏迷患者的鉴别分诊，对尽快明确病因起决定作用;及时加强准确有效的急救治疗与护理，直接影响最终的抢救成功率以及患者的康复情况。

急诊;昏迷;分诊;护理

昏迷是急诊科常见的急危重症，是指人处于意识丧失，大脑皮质和中脑的网状结构发生高度抑制，对外界刺激无反应的一种状态，往往涉及多学科、多专业、多病种。由于患者本身或家属或陪人不能提供详细病史，病因复杂，给急诊护士作出正确的鉴别分诊及急诊抢救增加了困难;接诊后及时准确的鉴别分诊及采取相应的急救护理措施，对提高抢救成功率以及患者的康复情况有着重要的意义。

我院急诊科2013年1月～2014年6月接诊265例昏迷患者，现将体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组265例昏迷患者中，男142例，女123例，年龄3～85岁，平均62岁。据Glasgow评分量表，Glasgow评分3～8分确诊为昏迷患者。其中脑血管病142例，严重颅脑创伤63例，各类中毒25例，低血糖昏迷15例，糖尿病高渗性昏迷8例，中暑昏迷4例，尿毒症昏迷3例，肝昏迷3例，不明原因昏迷2例。

1.2 方法本组就诊后均在积极采取抢救措施的同时，迅速判断是否昏迷，确诊昏迷状态，做到耐心全面询问病史，详细系统体格检查，综合分析判断，准确鉴别分诊。所有检查与抢救措施同步进行，并力求在最短时间内完成。

1.3 结果本组分诊正确率92%，抢救成功229例，死亡36例，死亡率7.36%。

2 鉴别分诊

2.1 询问病史昏迷病因复杂，颅内外各种病变凡能损害脑干网状结构上行激活系统者均可导致昏迷。有时确定病因十分困难，而病史常常给我们提供确诊的证据或线索。应着重向家属或陪送人员询问如下内容:(1)起病方式:是突然还是缓慢起病; (2)在什么情况下起病:是活动中还是在安静时发生;(3)昏迷前有无主诉;(4)有无外伤史;(5)既往有无类似发作史;(6)发现昏迷时的现场情况;(7)有无服用或接触过某种毒物、药物史;(8)生活状况、职业、家庭等。高血压患者突然出现抽搐、意识障碍应注意高血压脑病、蛛网膜下腔出血;突然偏瘫昏迷应考虑脑出血。头颅外伤后昏迷者，直接昏迷应考虑脑挫裂伤;有中间清醒期应考虑硬脑膜外血肿;数日或数周前外伤则多为硬脑膜下血肿。有毒物接触史应考虑毒物中毒。有糖尿病史者，应注意糖尿病酮症酸中毒昏迷或高渗性昏迷;急诊低血糖昏迷者一般主要是由于在使用降糖药后不进食或进食少、进食不规律、未按时进食，擅自增减降糖药物，自行购药服用无血糖监测等所致［1］，行快速血糖检查，以区别脑血管病。有慢性肾炎病史者应考虑尿毒症昏迷;有肝病伴肝脾肿大黄疸者，可考虑肝性昏迷。

2.2 详细体检

2.2.1 呼吸应注意观察呼吸的节律、频率和呼出气体味道。呼吸缓慢见于颅内压增高的患者;鼾声呼吸见于脑出血及镇静安眠药中毒。呼出气体有大蒜臭味提示有机磷中毒;有酒精味提示酒精中毒;糖尿病昏迷呼出气体多有烂苹果味;低血糖昏迷呼吸表浅;尿毒症昏迷患者呼出气体多带有氨臭味;呼出气体有肝臭味提示肝昏迷。

2.2.2 眼部观察昏迷患者眼球的位置和活动情况及瞳孔的变化是两项重要的体征。前者常可提示脑部受损的平面，后者常能提示某些病因并可反映病情的变化。例如:患者不能翻眼，说明脑干网状结构已受抑制;患者若有自发性眼球活动，说明昏迷程度较浅，脑干功能存在。当中脑或桥脑损害时，眼球活动消失而固定于中央位置;两眼呈快速往返性运动常见于大脑半球受损;双侧眼球同向偏斜的急性昏迷患者提示有脑出血存在。双侧瞳孔散大可见于多种药物中毒;双侧瞳孔缩小见于有机磷中毒或镇静安眠药类中毒;双侧瞳孔缩小如针眼状可见于原发性脑桥出血、脑室出血;双侧瞳孔大小不等或忽大忽小，可能是脑疝的早期征象;单侧瞳孔散大和对光反射消失，见于颅内血肿和蛛网膜下腔出血。

2.2.3 皮肤应注意观察皮肤的色泽与干湿程度及温度。皮肤潮红见于脑出血及酒精中毒;皮肤湿冷苍白见于低血糖昏迷;一氧化碳中毒口唇为樱桃红色;肝昏迷患者多有黄疸;皮肤灼热干燥见于热病昏迷。此外，还需检查头皮是否有伤痕或骨折。

2.2.4 体温昏迷伴高热常见于脑出血、中暑等;昏迷伴体温过低见于低血糖昏迷。

2.2.5 血压可根据血压高低考虑相应的诊断;如血压高则首先考虑脑出血、高血压脑病所致颅压增高或提示有无慢性肾脏疾患;低血压见于脱水、休克、肾上腺皮质功能减退及深昏迷等。

2.2.6 颈部体征及神经系统局灶体征颈部强直是各种脑膜炎和蛛网膜下腔出血的常见而有意义的征象;如伴有偏瘫常见于脑血管病、颅脑损伤等;肌肉强直性抽搐可见于一氧化碳、有机磷中毒;扑翼样震颤见于肝昏迷。

2.3 确定昏迷的判断昏迷属于一种高度意识障碍，临床表现为意识丧失，对外界刺激无反应，并有运动感觉和反射功能障碍。根据轻重程度可分为轻度昏迷、中度昏迷、深度昏迷。判断昏迷要注意与以下两方面相鉴别。(1)癔病性昏迷:此时并非昏迷，而是处于功能性无反应状态，患者往往有精神刺激史。特点是患者双目紧闭、全身肌肉紧张、扳其眼睑有抗拒感，眼球上转，然后迅速紧闭，生命体征无变化，给予突击性的强烈刺激可使其清醒。(2)木僵状态:是精神分裂症的表现，患者不语不吃不喝，肢体具有可塑性，呈蜡样屈曲，违拗症与兴奋性躁动交替出现。

3 护理

3.1 确保呼吸道通畅昏迷患者致死的主要原因之一是呼吸道阻塞，以及由此而引起的呼吸系统并发症。［2］因此，在抢救中开放和保持呼吸道通畅具有十分重要的意义。应给予吸氧、平卧位、头偏向一侧，取掉义齿，及时清除呼吸道分泌物。如有舌根后坠可采用口咽通气管，以保证通气质量。对有明显发绀、呼吸微弱的患者，一边通知医生，一边准备好气管插管的用物，必要时给予气管插管，以保证患者的气道通畅，改善其缺氧状况。

3.2 迅速建立大静脉通道开放1～3个有效的静脉输液通路，最好采用留置针穿刺，便于固定、搬运患者或其躁动抽搐时不易滑脱或穿破血管，有利于及时用药。

3.3 心电监护进行生命体征监测，动态准确评估患者的病情、意识与瞳孔、体温、血压与脉搏、呼吸与血氧饱和度、皮肤粘膜的颜色、温度、湿度变化，尿量的变化，为医生提供病情变化的动态信息。若发现病情变化，及时通知医生，并配合医生进行抢救。

3.4 熟练掌握急救设备使用护士熟练掌握吸痰器、监护仪、心电图机、血糖仪、呼吸机、除颤仪、洗胃机等使用，熟悉抢救操作步骤、流程，熟练配合操作，以保证抢救的顺利进行。

3.5 对症处理对毒物中毒或疑似中毒者先进行彻底洗胃、导泻，应用特效解毒剂;急性脑血管病患者给予脱水剂降低颅内压;脑出血有手术指征者，应尽快做好术前准备;癫痫发作者按医嘱给予地西泮静脉缓推;低血糖昏迷者给予静脉注射50%葡萄糖;酒精中毒者可使用纳络酮静脉滴注;发热者给予物理、药物降温;水电解质酸碱失衡者给予纠正。［3］

3.6 防止并发症的发生如呼吸道肺部感染、消化道应激性溃疡出血等。

3.7 安全护送患者经过抢救生命体征平稳后，医护人员根据病情需要应将其护送到病房或监护室进行系统治疗。在护送过程中，护士要固定好各种管道，防止脱落，双手束以约束带，拉起床档，严防患者坠床及双手碰落治疗设备，注意观察患者的生命体征变化，并备好抢救设备，保证患者途中的安全。

4 讨论

昏迷是由于脑干网状结构上行激活系统受到影响，其投射功能被阻断，无法使大脑皮质保持兴奋状态，或者大脑皮质受到大面积损害所造成［4］。昏迷病因复杂多样，要做到分诊准确，需注意以下几点: (1)具备深厚的基础理论知识和实践经验，熟悉常见昏迷的病因、临床特征和表现，如脑血管病、中毒等。(2)要有敏锐的洞察力，密切关注患者的表现，如面色、气味、呼吸、皮肤温度、颜色、湿度等。(3)具有十分丰富的临床经验，善于总结经验、吸取教训，在关键时刻能果断、正确地作出决定。

总之，在急诊昏迷病人的接诊分诊和急救护理中，护士发挥着重要作用。急诊护士必须具备深厚的理论知识、扎实的基本功、丰富的临床经验，在急救过程中充分发挥自身的主观能动性，积极熟练地配合急诊医生、专科医生进行抢救操作，从而最大限度地保证昏迷患者的成功抢救，并促进患者预后的改善。

［1］李芳静.急性昏迷患者的病因及急救护理［J］.中国医药指南，2010，8(14):138.

［2］李风云.621例急诊昏迷患者的呼吸道护理［J］.中国实用医药，2008，3(8):153.

［3］赵春玲，郭鹏菊，王俊，等.急诊昏迷患者308例鉴别分诊与急救护理［J］.齐鲁护理杂志，2010，16，(7):76.

［4］马秀娟.92例急诊昏迷病人的接诊护理［J］.中国实用神经疾病杂志，2010，13(6):32-33.

Triage and nursing care of emergency coma patients

WANG Xue-qin LV Rong-ju CHEN Xia
(Taian City Central Hospital，Taian 271000，China)

Objective:To explore the triage and nursing care of acute coma patients.Methods:The clinical materials of 265 cases with coma in the emergency department of our hospital from January，2013 to June，2014 were analyzed retrospectively.Results:Among the 142 patients with cerebrovascular diseases，63 cases of severe craniocerebral injury，25 cases of poisoning，15 cases of Hypoglycemic coma，8 cases of diabetic hyperosmolar coma，3 cases of Uremic coma，3 patients with hepatic coma，4 cases of heat stroke coma，2 cases of unidentified cause coma，the triage accuracy was 92%.Conclusion:Solid basic skills，rich medical knowledge and the correct timely identification of emergency triage of coma patients play a decisive role in making clear the causes as soon as possible.Strengthening the accurate and effective emergency treatment and nursing care directly affects the success rate of rescue and rehabilitation of patients.

emergency;coma;triage;nursing care

R473.5

A

1004-7115(2015)01-0072-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.01.025

2014-11-06)

王学勤(1964—)，女，山东莱芜人，副主任护师，专科，主要从事临床护理工作。