重视高血压脑出血的基础与临床研究

李方超　李继禄

(1. 泰山医学院，山东 泰安　271016；2. 泰山医学院附属医院，山东 泰安　271000)

重视高血压脑出血的基础与临床研究

李方超1李继禄2

(1. 泰山医学院，山东 泰安271016；2. 泰山医学院附属医院，山东 泰安271000)

关键词：高血压脑出血；流行病学；高血压脑出血/诊断；高血压脑出血/治疗；康复治疗；预防

流行病学综合调查显示:我国高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)年发病率约为50.6~80.7/10万[1]。国际互联网统计的各国脑出血平均发病率如下: 1985~2000 年法国为13. 4/ 10 万; 1998 年美国为15. 0/ 10 万;1992~1999 年意大利为33. 2/ 10 万; 1990- 1996 年西班牙约为8. 5/ 10 万; 1995~2000 年巴西为28. 4/ 10 万; 1998年瑞典为28. 4/ 10 万; 1972~1999 年芬兰男女性分别为40/ 10万和33/ 10 万[3,4]且大部分由脑血管淀粉样变性、微小动脉瘤等引起,高血压引起的脑出血仅占5~15%[2]。在亚洲国家, 1977~1998 年日本> 40 岁人群男女性分别为65/ 10 万和106/ 10 万。 脑出血占卒中患者的20 %~30 %[4];我国至今没有整体的统计资料, 仅部分地区有HICH的统计记录, 如1995 年北京地区为77.8/10万;1989~1999 年哈尔滨和上海地区分别为76.2/10万和61.3/ 10万( 粗测)[1]。有地区统计60岁以上的老年人中高血压脑出血的年患病率约为500/10万。1997年世界卫生组织Monica监测方案将中国列为脑卒中高发国家。我国心脑血管疾病的防治体系建立较晚，社会对HICH的基础及临床研究缺乏足够的重视。欧美国家由于脑出血发病率低，且病因多以动脉瘤、动静脉畸形、血管硬化、淀粉样变性等为多见，高血压导致的脑出血并不多见，可供参考的技术和文献非常有限；上世纪中叶前后，虽然日本的发病率较高，也未建立起诊断治疗的规范。因此，对HICH的基础及临床研究，国外没有成熟的资料可借鉴。而我国近几十年来，HICH的发病率遥遥领先于其他国家，虽尚未有大规模流行病学的调查资料,但毋庸置疑, 无论哪一家综合性医院,脑出血病因均以高血压多见,可高达70%~80%[11]，有资料显示脑出血合并高血压者大于95%[2]。我国HICH的基础研究几乎是空白，治疗方法亦不够规范，严重影响了HICH患者的治疗质量。因此，有必要向社会呼吁：加强高血压脑出血的基础和临床研究，政府职能部门应给予必要的号召、鼓励、支持。呼吁有条件的医疗、预防、保健、康复等研究机构，将自己的研究领域尽快覆盖这个空白区，建立一个多学科制定的诊治指南；规范诊断标准和治疗技术，降低HICH的病死率和致残率。

1病因病理学

HICH的基础研究在我国报道较少,具有权威性的研究几乎是空白。 对HICH的发病机制仍不清楚。一般认为，HICH就是由高血压病引起的, HICH病因病理学基础就是高血压，但此种说法缺乏理论及实验依据。近年来有研究认为, HICH的血管病变有另外的病理学基础，不一定是高血压, 很可能是高血压和其他原因导致的血管的病理学改变，如脑血管淀粉样变性、微小动脉瘤等, 形成HICH时，高血压仅仅为一个诱发因素。脑血管淀粉样变性是自发性脑出血常见的原因, 大约10 % 的自发性脑出血由于脑血管淀粉样变性引起的[5]， 而许多血管淀粉样变性脑出血的患者同时合并有高血压史，脑血管淀粉样变性、高血压病、脑出血三者之间的相互因果关系，亟待进一步研究。微小动脉瘤形成、破裂的病因病理过程，第一次破裂后是否形成第二次出血的责任血管。除此之外, 是否存在先天性因素或遗传性因素等问题均有待深人研究, 才能得出结论。在有家族性高血压史的青年高血压脑出血患者中，与遗传有关的基因学研究也凤毛麟角[6]。

2诊断方面

高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH),在国外却查不到这一诊断名称，以《面向21 世纪的卒中新定义: 美国心脏病学会和美国卒中学会声明》为例， 被统称为脑出血(intracere bral haemorrhage ,ICH )或自发性脑出血(spontaneous intracerebral haemorrhag)[7]。究其原因，我国脑出血患者与高血压病有关者占70—80%，而欧美脑出血的原因主要是动脉瘤、动静脉畸形、血管硬化、淀粉样变性等, 而高血压导致的脑出血并不多见。所以我国一直沿用高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)的命名。这一诊断在该病种的高发地区或国家约定俗成实属自然。但是，不深入重视高血压脑出血的基础与临床研究，不建立一套完整的高血压脑出血的病因病理、诊断治疗、预防康复的理论体系，很难与世界接轨[8]。

目前高血压脑出血的诊断，欧美国家关于脑出血的定义：脑内出血的定义：非创伤性的脑实质或脑室内局部血液聚集( 包括I 型和Ⅱ型CNS 梗死后出血)。脑内出血性卒中的定义: 非创伤性的脑实质或脑室内局部血液聚集导致的快速发生的神经功能损害的临床体征[7]。特别是对高血压脑出血病情程度的诊断，远远不能适应临床和研究的需要。高血压脑出血病情程度的轻重和预后，受患者的年龄、合并症、血肿位置、血肿形态、血肿大小、临床分级、血肿是否破入脑室等多种因素的影响，脑组织功能复杂，血肿位置、形态、大小等稍有变化，病情程度的轻重差别很大。多年来，广大临床医生在治疗高血压脑出血方面，无论是内科治疗，还是外科手术治疗，都积累了一定经验，但很少能用一种科学的方法报道出来，让其他临床医生心悦诚服地接受和借鉴，其原因就是高血压脑出血病情程度轻重不一，千差万别，临床诊断不能反映病情程度，各家病例、甚至是同组病例，不能在相同因素的条件下进行分析对比，严重影响和阻碍了高血压脑出血治疗和临床研究的进行和发展。

根据临床习惯，将高血压脑出血按位置分为：皮层及皮层下、基底节区、脑干、小脑四种类型。皮层及皮层下、脑干、小脑三种类型虽然该区功能重要，但范围有限，在病情程度上认识相对一致。而基底节区范围较大、功能复杂，病情程度轻重不一、差别大，认识和表达不一。我们对基底节区高血压脑出血病情程度诊断的经验是：按年龄、合并疾病、临床分级、血肿形态、血肿位置、血肿大小、是否破入脑室进行分类。例如:患者71岁以上为高龄，合并一个以上器官功能衰竭者为高危[9]。患者症状体征的临床分级采用人民卫生出版社《外科学》教材第8版将高血压脑出血病情程度分为Ⅲ级。①.Ⅰ级：轻型，患者意识尚清或浅昏迷，轻偏瘫；②.Ⅱ级：中型，完全昏迷及完全偏瘫，双瞳孔等大或轻度不等大。③.Ⅲ级：重型，深昏迷，完全性偏瘫及去大脑强直，双瞳孔散大，生命体征紊乱。血肿位置采用Scheinker[10]基底节区脑出血分类法分为三种类型：①.外侧型：壳核和外囊出血；②.内侧型：丘脑、丘脑下部和内囊出血；③.混合型：内侧、外侧都有血肿。血肿形态采用规则型和不规则型。①.规则型：边缘规整，密度均匀；②.不规则型：边缘不整，密度不均。血肿大小：根据多田氏法进行计算。是否破入脑室分三级：①.血肿未破入脑室：即血肿未破入脑室；②. 部分破入脑室：即血肿破入脑室量≤脑室1/2；③.大部破入脑室：即血肿破入脑室量≥脑室1/2。基底节区HICH的诊断规范为：高龄高危基底节区HICH(侧别)血肿形态+位置+临床分级(血肿大小、破入脑室量)。如：高龄高危基底节区HICH(右)，规则的外侧型I 级(10ml)。或：基底节区HICH(左)，不规则内侧型III级(50ml，大部破入脑室)。这种诊断虽然较为繁琐，但对临床治疗、科研交流均有意义。

3治疗方面

高血压脑出血这个疾病的特点是：病变发生在功能复杂而且重要的脑脑组织内，发病急骤，治疗要求及时、准确。特别是在外科治疗方面，有时差之毫厘，谬之千里。不可否认，病情程度类似的患者，不同医生、不同时机、不同手术方式、不同技术条件下的手术治疗，结果往往有差别，甚至大相径庭。由以上不难看出，这不仅与医生的治疗理念、技术设备条件有关，在我国现有医疗体制下，也与对该病种的管理方法有直接或间接的关系。总之，由于高血压脑出血疾病的特点，手术治疗关系到理念、时机、指征、方式等问题。

关于手术理念问题，作者赞同国内一些学者的观点[6、8]：高血压脑出血是一个全身性疾病，往往合并其他器官的功能不全，患者对出血、手术的耐受力较差，而血肿周围又多为重要结构，任何不符合微创理念和技巧的操作都可能导致严重后果，高血压脑出血是一个对理念、技术、精确度都要求很高的手术，应由成熟的神经外科医生施术。术中严格血肿腔内操作，勿突破边界造成新的损伤，过度牵拉、盲目吸引、电凝损伤是影响手术质量和预后的常见原因，值得高度重视。

目前，研究证明：脑出血一般在30 min形成血肿，6~7 h血肿周围脑组织由于凝血酶、血清蛋白的毒性作用等出现脑水肿[12]。高血压脑出血后，颅内压增高的程度、持续时间与脑功能损害的关系；血肿对脑组织的机械损害和化学损害的病理过程以及造成不可逆病理损害的时间、与血肿距离的关系的基础研究和动物模型的建立几乎是一片空白。所以，高血压脑出血的手术时机、手术指征缺乏理论支持。一般认为,手术指征: 幕上出血量> 30 ml，幕下出血> 10 ml，中线移位超过0.5 cm , 可作为手术指征。但在HICH患者中, 由于高龄患者较多, 有不同程度的脑萎缩, 对颅内高压的代偿能力差异很大, 因此不能一概以血肿体积作为手术指征, 必须行个体化设计。一般认为, 有严重颅内高压、脑疝或脑疝前期体征者, 才是绝对的也是最重要的手术指征。这需要结合临床表现和影像学资料综合分析,C T 或M RI 上中线移位和侧脑室受压程度比血肿量更具参考价值。对这类患者, 外科治疗效果明显优于内科治疗。

手术时机: 国内外文献显示：高血压脑出血的手术时机是影响该病预后的独立因素。2010年，美国心脏病学会和美国卒中学会综合大量资料，以A级证据，I级推荐超早期和早期手术，超早期和早期手术显示出明显的优势。国内多次大样本随机和非随机临床试验显示：超早期手术治疗HIC H 可有效地降低病死率和病残率。超早期及早期手术优点可能因为: 早期解除血肿占位的机械损害，及时解除了颅内高压对脑组织的损害，或去除了血肿本身对神经纤维、特别是内囊处的的神经纤维的直接压迫和牵拉，尽量保留了神经功能康复的形态学基础；尽早清除血肿，减轻了血液分解产生的致炎物质对脑组织的损害, 减轻后期脑水肿毒性作用。目前，应该加强颅内压增高程度、持续时间与脑损害的量化关系的研究；加强血肿在脑内存留时间、血肿与脑组织距离对脑损害的关系的研究。增加高血压脑出血手术时机、手术指征的科学性。

手术术式：高血压脑出血外科治疗的术式较多，治疗结果上，各渠道资料显示有差别，而不显著。一直没有一个大家自觉遵循的、经典的、规范的术式。有人认为临床治疗的终极目标都是结果而不是过程，治疗不应过分强调术式，除根据患者的血肿大小、部位、周围结构、颅内压力等情况个体化设计手术入路外，以微创理念为指导，选择自己常用和熟悉的手术术式，以达到满意的结果为目的。这种观点虽然理想却难以规范，致使一家的经验别人难以重复，不宜推广。我们认为：高血压脑出血治疗的术式是达到理想结果的关键。术式选择无疑与血肿大小、部位、周围结构、颅内压力等情况有密切关系，首先要建立对病情程度反映准确的诊断；术式的选择要方便地将微创理念落实在手术过程中。因此，必须进行对病情程度反映准确的诊断的临床研究，加强手术操作的技术研究，近年来，立体定向血肿穿刺引流术就是一个很好的例子，只是适应症有限。

4预防和康复

HICH可控制的危险因素：1、遗传与环境，遗传因素的作用虽不清楚，多数研究者认为脑血管病与多因素遗传有关, 其遗传度受环境因素的影响甚大。2、吸烟,长期吸烟可促进动脉硬化,使血管脆性增加。3、饮酒，饮酒与高血压关系密切,据统计,饮酒患者HICH发病率高出不喝酒者3倍。4、饮食习惯，油腻、过咸、暴饮暴食, 均可使血压升高，增加脑卒中的发生机会。5、体重，肥胖者内分泌和代谢功能紊乱与血中胆固醇、甘油三酯增高、高密度脂蛋白降低等因素有关。6、情绪激动，情绪激动是脑出血的又一重要诱因。7、其他，工作和生活环境中经常接触噪声会增加HICH的发病几率。不可控制的危险因素:1、年龄，发生卒中的危险性随着年龄的增长而增加，2/3的卒中发生在65岁以上的老年人中。2、性别，尽管原因还不太清楚, 但是卒中在男性中更加常见，发病率比女性高25%。3、种族，不同种族的卒中发病率不同, 这可能与遗传因素有关, 社会因素如生活习惯和环境也可能起一部分作用。4、家族史和个人史，在家族中其他成员如父母、兄妹等有脑血管病史时, 发生卒中的危险性也会增加, 现在还不知道这种危险性的增加是由遗传性因素引起的还是由于家族性的生活习惯引起的。5、糖尿病，糖尿病会加速脑血管阻塞与血管硬化。为了做好HICH 的预防工作, 我们应及时进行流行病学描述性与分析性研究, 掌握我国HICH人群分布规律, 积极探索影响HICH危险因素及阻断这些危险因素的影响途径的有效方法。将研究成果及时服务于社会,积极为政府制定公共卫生政策提供依据, 协助政府加强城乡基层卫生组织建设及社区保健服务职能，形成合理的、科学的HICH防治体系，并进行康复医学研究。

据有关统计估计，我国脑卒中发病150 万/ 年，存活600 万，75% 致残，其中40% 重残[13]。脑出血(ICH)占全部脑卒中的10-30%，有发病率高、致残率高的特点，大部分的存活着遗留瘫痪、失语等严重残疾。康复治疗有助于脑出血患者运动功能的恢复，已经得到大量的临床实践证实。常用的康复治疗手段有以下几个方面：1.运动疗法 ①被动运动和按摩: 在发病早期及当患者肢体没有肌力时，应当以被动运动为主，轻柔、缓和地活动逐个关节，保证所有关节全范围的活动。这样可以维持关节和软组织的运动功能，防止由于挛缩使运动范围受限及局部血液循环障碍，加重后期康复的难度。患者肢体恢复部分功能后，被动运动应当和主动运动相结合。②主动运动: 患者肢体有肌力后，应及时开展主动运动。依照床上主动活动、起坐训练、床边锻炼、站立锻炼的顺序循序渐进地开展。2.中医中药针灸理疗治疗 近年来中医治疗脑出血的实验研究表明，中药可防治脑水肿，促进血肿吸收、加快脑组织损伤修复和改善神经机能等。其作用机理可涉及保护血脑屏障，降低血液粘度、调整脑血管舒缩功能、改善脑微循环，促进脑微血管及胶质增生，改善脑组织能量代谢，抗自由基损伤，抗兴奋性氨基酸毒性，钙拮抗剂样作用以及神经营养作用等，如灯盏花素注射液[14]。同时还可以配合理疗、按摩、针灸等措施，促进康复。3.语言治疗 据统计，约有22%-32% 偏瘫患者伴有语言- 言语障碍，因此，此类患者的语言训练是必不可少的。语言训练人员应首先根据患者的语言情况和病变部位，诊断出语言- 言语障碍的类型，然后运用不同的方法，通过听觉、视觉、触觉等多种途径的刺激，引发并强化患者的语言反应。4.心理治疗 脑出血发生半年内约有50% 以上患者伴有不同程度的心理障碍，以焦虑、抑郁为主[15]。主要治疗方法有理性情绪疗法、支持性心理治疗、行为疗法等。有效的心理治疗能纠正患者的不良情绪，增强患者的学习能力和主动参与精神。HICH的康复治疗应该为长期性、持续性的工作，住院期间及出院后均应坚持。患者出院后，家属应每日对患者四肢行向心性按摩，尤其是偏瘫侧肢体，促进静脉血回流，防止深静脉血栓形成。其次是保持瘫痪肢体的功能位，这是保证肢体功能顺利康复的前提。再次是帮助及督促患者行功能锻炼。康复治疗可以避免患者偏瘫侧肢体的肌肉萎缩、关节挛缩变形、足下垂及严重痉挛状态等继发性障碍对肢体康复的影响，防止出现二次性损害，使患者的运动尽可能地达到协调和随意。

我国是HICH的高发地区，国外可借鉴经验很少，我们的基础及临床研究工作尚不尽如人意，加强此项工作的投入力度，从病因病理学、诊断、治疗、康复及预防等方面开展深入研究，降低HICH的病死率和致残率，促进患者的神经功能恢复，提高患者的生活质量，促进病人早日回归家庭和社会，是一项迫在眉睫的工作。

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*作者简介：李方超(1983—)，男，山东宁阳人，泰山医学院2012级在读硕士研究生，主要研究方向：脑血管疾病。通讯作者：李继禄，E-mail：ljl5710@163.com。

中图分类号：R651

文献标识码：A

文章编号：1004-7115(2015)04-0472-04

doi:10.3969/j.issn.1004-7115.2015.02.046

(收稿日期2014-10-21)