SPIKES沟通模型在年轻乳腺癌患者病情告知中的应用*1

2015-12-25张俊平

山东第一医科大学(山东省医学科学院)学报 2015年4期

关键词：乳腺癌

张俊平

(新汶矿业集团有限责任公司华丰煤矿医院，山东宁阳　271413)

SPIKES沟通模型在年轻乳腺癌患者病情告知中的应用*1

张俊平

(新汶矿业集团有限责任公司华丰煤矿医院，山东宁阳271413)

关键词：乳腺癌；SPIKES沟通模型；病情告知

近年来,年轻乳腺癌患者疾速递增, 约占女性罹患肿瘤的26%，成为年轻女性中死亡率增长最快的癌症之一[1]。癌患者得知病情后容易陷入恐惧和悲观中，影响预后[2]，如何将坏消息告诉患者，针对癌症患者制定具有人性化和无害化的告知策略和方式，减少对其不利影响，成为医务人员需要思考的重要问题。美国临床肿瘤学会(American Society of Clinical Oncology，ASCO)推荐向癌症患者告知病情时使用SPIKES沟通模型，可以有效减少癌症患者心理负担[3]。本研究采用SPIKES沟通模型，将癌患信息告知年轻乳腺癌患者，取得了一定效果，现报告如下。

1对象与方法

1.1研究对象

2014年3月~11月选取50岁以下的乳腺癌患者68例[4]，通过抽签法随机分为实验组与对照组，每组各34例，性别均为女性，实验组年龄(34.8±7.11)岁，对照组年龄(37.2±6.18)岁，在研究过程中对照组有2名患者退出。两组患者一般资料经统计学分析无显著差异，具有可比性。纳入标准：年龄小于等于50岁，大于18岁；同意参与本研究者；经病理及影像学检查首次确诊为乳腺癌患者；未被告知病情者。排除标准：年龄小于18岁或大于50岁；不同意参与本研究者；非首次确诊患者；知道自己病情者。

1.2研究方法

1.2.1干预措施

对实验组患者病情首次告知时采用美国临床肿瘤学会(ASCO)推荐的SPIKES六步沟通技巧，既设定沟通场景、评估病人的认知、获得病人的许可、医学专业信息告知、移情稳定病人情绪、策略与总结[3]。对照组患者采用常规告知方式。

1.2.2测量工具及内容

1.2.2.1Herth希望量表Herth 希望量表( Herth hope index, HHI) 是由美国学者 Herth1991 年编制，中文版由中国医科大学赵海平教授等翻译并引入国内，研究表明HHI量表及各因子的Cronbach’s a及重测信度均>0. 7，具有较好的内部一致性及稳定性[5]。该量表包含 3 个子量表，共计 12 个项目。即对现实和未来的积极态(Temporality and futrue,T)；采取积极的行动(Positive readiness and expectancy,P)；与他人保持亲密的关系(Interconnectedness, I)。每个子量表包括 4 个项目，每一项目均为 4 个等级(从1～4 级)，都是从非常反对、反对、同意到非常同意，其中项目 3 和 6 采取反向评分，其余各条目均采取正向计分，量表总分范围为 12～48 分，其中包括低等水平(12～23 分)、中等水平(24～35 分)和高等水平(36～48 分)，分数越高说明希望水平越高。

1.2.2.2自我报告量表

自行设定心情自我报告数字量表，由数字0至10组成，0表示心情最差，随着数字的递增，心情逐渐好转，10表示心情最好。有研究提出情绪的自我报告是测量一个人情绪最普遍和潜在的最好的方式，并且也十分方便[6]。

1.2.3资料收集

实验组及对照组均在首次病情告知后1天后，2天内进行测评。测量问卷由经过统一培训的责任护士现场发放、现场收集，并采用无记名方式统计。

1.3统计分析

采用SPSS17.0建立数据库，并进行统计学分析。其中基本信息采用描述性分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P<0.05为有显著性差异。

2结果

2.1两组患者Herth希望量表比较，见表1。

表1　两组患者Herth希望量表得分比较(±s)

项目实验组(n=34)对照组(n=32)t值P值总分33.88±9.8928.39±10.292.21<0.05对现实和未来的积极态度11.42±3.289.53±3.362.32<0.05采取积极行动11.67±3.469.80±3.952.10<0.05与他人保持亲密关系10.75±4.019.05±3.301.88>0.05

2.2两组患者心情自我报告比较，见表2。

表2　两组患者心情自我报告数字量表得分比较(±s)

组别例数总分t值P值实验组346.53±2.40对照组325.22±2.27.280.026

3讨论

3.1癌症患者病情告知现状尽管医学科技高速发展，但癌症在一定程度上仍然是绝症，人们依旧谈癌色变，是否将疾病信息告知患者成为困扰家属及医护工作者的问题。随着医学伦理学的发展及西方文化的融入已使知情同意原则在我国深入发展，将癌症真实病情告知患者已是共识[7]，并逐渐导入临床实践，《医疗事故处理条例》及《执业医师法》都规定，医师应当如实向患者介绍病情，但是认可癌症患者的知情权和真正付诸于临床实践还存在很大距离[8]。我国医生更倾向于不告知癌症患者真实病情，一方面是出于保护患者的目的，不愿将“坏消息”告知癌症患者，以免影响患者心情，不利康复；另一方面，告知癌症病情是一项困难任务，更是一门艺术，大多数医生缺乏必要的癌症病情告知技能训练，使医生没有信心和癌症患者交流病情[9]。然而有调查显示大部分患者更希望得到病情的知识信息，晚期肿瘤患者在得知病情一段时间后可以更好的面对疾病[2]，可见“坏消息”告知有利于满足患者的需求。在我国文化、医疗环境背景下癌症的告知, 正由是否告知的原则性问题逐步转变为如何告知的技术性问题。

3.2SPIKES沟通模型对医务工作者的一项研究表明由于多种原因，医生与患者交流时使用开放性问题及移情患者方面较薄弱，以医务人员为中心、封闭式的谈话方式使交流不充分，引发癌症患者或家属的焦虑或情绪障碍[9]。然而癌症患者希望能平等地与医护人员进行沟通，能够得到比单纯文字或语言更多的信息，病人希望在一个安静、私密性环境中进行病情讨论，避免让与疾病不相关的人知道。美国临床肿瘤学会(ASCO)推荐使用SPIKES沟通模型[10]，旨在帮助临床医生向患者及家属告知坏消息，强调四个重要目的：收集病人信息、传递医疗信息、提供帮助给病人、赢得病人对治疗的理解与支持，解决了目前国内存在的两难现象。SPIKES沟通模式分别为S(setting up)设定沟通场景、P( Patient＇s Perceptions) 评估病人的认知、I( Patient＇s Invitation) 获得病人的许可、K( Knowledge) 医学专业信息告知、E(Exploring/Empathy) 移情稳定病人情绪、S(Strategy/Summary)策略与总结步骤。国外有研究证明该沟通模式可以有效减轻癌症患者接受坏消息后的负性心理状态，使医患关系更加融洽[8]。SPIKES沟通告知模式的开展满足了患者的需求同时也给医护人员带了加强自身学习，提高自身技能的动力。本研究在科室建立了单独的病情告知室，组成以主治医生、责任护士为主的告知小组，邀请心理学医生开展培训，学习相关心理、沟通技巧知识，并模拟训练，经过考核合格，在乳腺癌患者病情告知中推广使用。

3.3SPIKES沟通模型对年轻乳腺癌患者生存希望的影响对于癌症患者来说，希望就是一种内在主宰生命的力量，是癌症患者战胜疾病、重塑信心的内在源泉。Miller[11]指出，希望是生命的核心，是个体应对疾病和死亡的重要因素。研究表明个体内在希望水平的高低与其心理发展和健康状况显著相关，对改善癌症患者生存质量起着重要作用，有研究表明对于乳腺癌患者，希望可以显著地促进心理调节，影响病人的生存质量[12]。本研究中使用SPIKES沟通模型告知病情的实验组患者Herth希望量表(见表2)总体得分为33.88±9.89，与对照组比较有统计学意义，表明改组患者对未来生活及战胜疾病更有信心；其中“对现实和未来的积极态度”、“采取积极行动”两个维度得分分别为11.42±3.28 、11.67±3.46，与对照组患者比较有统计学意义，表明该组患者能正确对待病情，并能采取正性心理应对方式。“与他人保持亲密关系维度”两组患者得分无明显差异，无统计学意义，分析可能与年轻乳腺癌患者需要承受乳腺癌根治术后躯体形象改变带来的压力[12]，自尊性更强，不愿多与他人沟通分享痛苦和接受别人的关爱，从而感到孤单有关。所以在临床中医护人员要主动干预，关心爱护疏导患者。

3.4SPIKES沟模型可以减轻年轻乳腺癌患者的负性情绪年轻乳腺癌患者是癌症患者中特殊群体。有研究表明年轻乳腺癌5年及10年生存率都较年长组低[1]，所以她们不仅要承受患癌带来的生命威胁，还要承担着更多的社会、经济及家庭的责任，顾虑乳房缺失带来的对丈夫审美及性生活的影响，所以比其他年龄阶段乳腺癌患者心理负担更大。本研究通过SPIKES沟通模型干预，实验组患者负性情绪自我报告得分值显著高于对照组(见表2)，表明通过科学、多元素技巧使用的沟通，可以有效减轻年轻乳腺癌患者初次接受“坏消息”而带来的负性情绪。这可能一方面与年轻乳腺癌患者知识水平、人文素养普遍较高，所以对相关知识掌握较多并且能和医护人员较好沟通；另一方面与沟通团队有效心理学知识的学习及应用，在安全独立环境下使患者能有效宣泄自己的情绪，陪伴在场的医护人员及家属对患者的安慰疏导，同时有更加详尽的、科学的、客观的相关医学知识告知，使患者能更加理智的面对问题有关。

总之，对年轻乳腺癌患者采用团队协作的SPIKES沟通模型告知患癌的坏消息，可以有效提高其生存希望指数，减轻心理负担，提高积极应对能力。本研究结果为临床工作提供了得以借鉴的理论基础。同时由于参与研究的样本偏少，医院科室局限，应用效果还需在多医院病区进一步验证。

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