高龄患者行腹腔镜胃癌手术的安全性与可行性分析

李坤 赵丽君 韩晓鹏 曹廷宝 孔延龙 苏琳 刘宏斌

自1994年日本Kitano等［1］首次报道了腹腔镜早期胃癌根治手术以来，近20年腹腔镜胃癌手术得到不断发展，技术逐渐成熟，其运用范围也由最初的早期胃癌扩展到进展期胃癌。目前研究表明腹腔镜胃癌手术相对于传统开腹手术具有术中出血少、术后疼痛轻、下床活动时间早、胃肠功能恢复快、住院时间短、并发症发生率低等优点，肿瘤根治效果与传统开腹手术相当［2-3］。随着我国人口平均寿命的延长及年龄结构的老龄化，≥70岁老人胃癌的发病率明显升高［4］。目前，胃癌的治疗仍是以手术为主的综合治疗，根治性手术是胃癌患者得以治愈的唯一手段。高龄患者多合并多种疾病，各脏器功能减退，代偿能力和免疫能力低下，手术耐受能力差，围手术期危险因素明显提高，术后并发症增加，死亡率高。如能将腹腔镜技术应用于高龄胃癌患者的手术治疗过程中，必能使更多的高龄胃癌患者受益于微创外科技术。本文回顾分析我院普外科2009年2月至2014年2月间收治的280例≥70岁行腹腔镜胃癌手术患者的临床资料，探讨高龄患者行腹腔镜胃癌手术的安全性、可行性，总结其围手术期处理方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组280例，其中男227例，女53例，年龄70～88岁，平均(77.6±8.4)岁。发病至就诊时间为1～24月，平均(6.5±2.1)月。所有病例均经病理明确诊断。主要症状为上腹部疼痛、纳差、返酸、恶心、呕吐、呕血、黑便等。主要体征为贫血、上腹部压痛、上腹部肿块等。158例(56.4%)术前合并其他脏器病变，其中有≥2种合并症79例(28.2%)。合并心血管疾病(高血压、冠心病、心律失常、心肌梗死等)89例(31.8%)，呼吸系统疾病(慢性支气管炎、肺气肿、肺部感染、肺心病等)54例(19.3%)，糖尿病35例(12.5%)，肝功能不全5例(1.8%)，肾功能不全3例(1.1%)，贫血、低蛋白血症39例(13.9%)。肿瘤部位:贲门胃底113例(40.4%)，胃体部57例(20.3%)，胃窦部94例(33.6%)，全胃癌16例(5.7%)。组织学分型:高分化腺癌109例(38.9%)，中分化腺癌83例(29.7%)，低分化腺癌68例(24.3%)，印戒细胞癌13例(4.6%)，黏液腺癌7例(2.5%)。

1.2 围手术期处理方法所有患者术前、术后均组织肿瘤多学科会诊讨论，为每一位患者制定个体化的诊疗方案。术前对合并其他脏器病变患者，特别是合并高血压、肺部疾病、糖尿病患者请专科医师会诊，进行规范有效的治疗;经营养筛查及风险评估，对合并贫血、低蛋白血症患者进行必要的营养支持治疗。手术方式选择全麻，术中加强对患者的监护。术中贯彻微创观念和使用微创外科技术，最大限度地缩短手术及麻醉时间，减少对患者各脏器功能的损伤。手术方式根据患者具体情况采取个体化手术方式。避免扩大胃癌切除术，尽量选择根治性切除;无法根治性切除者尽量选择姑息性切除术，减轻肿瘤负荷，延长患者生存期;无法切除但存在消化道梗阻的患者，行胃空肠吻合或胃、空肠造瘘术，改善患者的营养状况［5］。术后给予持续心电监测、吸氧，记录出入量;控制输液速度及输液量;指导并协助患者咳嗽咳痰，注意防治肺部感染;鼓励患者早期主动活动，早期恢复肠内营养。

2 结果

280例患者中，行腹腔镜胃癌根治术228例(81.4%)，腹腔镜胃癌姑息性切除术36例(12.9%)，腹腔镜胃空肠吻合11例(3.9%)，仅行腹腔镜探查5例(1.8%)。45例出现术后并发症(16.1%)，其中切口感染5例(1.8%)，肺部感染16例(5.7%)，尿路感染10例(3.6%)，吻合口瘘5例(1.8%)，十二指肠残端瘘3例(1.1%)，吻合口出血2例(0.7%)，胃瘫4例(1.4%)。围手术期内死亡2例(0.7%)。

3 讨论

胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，其死亡率位居各类恶性肿瘤的前列，严重威胁着人们的生命健康［6］。随着生活水平的提高及医疗技术的发展，我国人口平均寿命延长，高龄胃癌患者有逐年增加的趋势。高龄胃癌患者具有以下临床特点:(1)进展期胃癌患者居多，病程长。胃癌患者早期临床症状不典型，高龄患者对机体自身症状的反应较差，同时由于医疗条件的限制及传统观念的影响，多数患者就诊晚，就诊时多属进展期，病程延长。(2)高龄胃癌患者中以男性多见，病理类型以高、中分化腺癌为主，肿瘤部位贲门胃底癌的比例高于胃窦癌［7-8］。(3)合并症较多。随着年龄的增长，机体各脏器功能逐渐减退，高龄胃癌患者常合并慢性疾病，且很多病例合并不止一种慢性疾病。(4)术后并发症较多。合并症的存在大大增加了病人手术的风险，是造成术后并发症出现的重要因素［9］。高龄患者术后容易出现切口感染、肺部感染、胸腔积液、吻合口瘘、甚至心肺功能衰竭等严重并发症。

目前外科手术仍然是高龄胃癌患者的主要治疗手段。随着高龄胃癌发病率增高，其外科治疗日益受到重视。随着微创外科的发展，微创手术已成为胃癌外科治疗的发展趋势，而其中腹腔镜手术是当前胃癌微创治疗中最具代表性的技术。胃癌微创治疗的目标是确保胃癌患者在得到外科根治性治疗的前提下，实现手术创伤的最小化及术后生命质量的最大化。目前研究表明腹腔镜胃癌手术作为一种新型的治疗技术，具有术后恢复快，对免疫功能影响小，术后并发症少，并能实现与开腹手术相同的肿瘤根治效果，安全性优于传统开腹手术，可以成为老年胃癌患者手术的首选方式［10-11］。我们的经验是对高龄胃癌患者手术方式的选择应以根治、有效，尽可能减少对机体各脏器功能损伤为原则，贯彻微创观念和使用微创外科技术，手术方案个体化，不必盲目强调扩大根治，在保证安全的前提下力求根治性切除。

虽然腹腔镜胃癌手术减少了对患者的创伤，但老年胃癌患者由于各脏器及其代偿功能逐渐减退，往往伴有多种合并症，对手术的耐受性明显降低，围手术期危险因素增多，手术麻醉风险增加，术后并发症增多，病死率也随之增高，成为老年胃癌患者手术必须面对的问题。本组伴合并症者158例(56.4%)，与文献报道基本一致［12］。出现术后并发症45例(16.1%)，围手术期内死亡2例(0.7%)，1例因术后突发心肌梗死经抢救无效死亡，1例因术后出现多器官功能衰竭综合征(MODS)死亡。因此，必须高度重视充分的术前准备，积极预防和处理术后可能出现的并发症。术前要对病人的身体状况进行全面评估，了解患者各脏器功能状态及是否存在营养不良的风险，对各种合并症进行有效的治疗和控制。合并高血压的病人，术前选用合适的降压药物，维持血压平稳在一定水平，一般控制在160/100 mmHg以下。对于患有冠心病的患者，请心内科、麻醉科医生会诊评估患者心功能，并给予营养心肌、改善循环等治疗措施，改善心肌的储备功能。对于心肌梗死的病人需经治疗后稳定≥3月再行手术治疗。对合并呼吸系统疾患的病人，术前应指导患者通过吹气球等手段行肺功能锻炼，同时给予吸氧、祛痰、控制感染等措施来改善患者肺功能。对合并糖尿病的患者，术前通过饮食指导、药物治疗控制血糖在7.0～10.0 mmol/L为宜。对经过营养风险筛查和营养评估存在营养风险的患者术前要加强营养支持，以肠内营养为主，辅以肠外营养。术后加强监测，及时发现并处理可能发生的并发症。对高血压患者要及时给予降压治疗，对糖尿病患者术后监测血糖，使用降糖药物或胰岛素治疗。术后鼓励患者咳嗽咳痰、早期下床活动，尽早恢复肠内营养，根据患者的病情尽早拔除各种引流管，最大限度降低术后并发症的发生率。

总之，高龄患者行腹腔镜胃癌手术是安全和可行的。手术成功的关键在于合理的围手术期处理。我们应详细评估高龄胃癌患者临床特点，重视术前合并症的处理，术中贯彻微创观念和使用微创外科技术，采取个体化手术方式，积极防治术后并发症，对提高高龄胃癌患者的生存质量，延长患者的生存期有着重要意义。

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