认知行为疗法联合药物对老年睡眠障碍患者血清细胞因子和皮质醇的影响及疗效观察

徐萍 季卫东 潘尧生

认知行为疗法联合药物对老年睡眠障碍患者血清细胞因子和皮质醇的影响及疗效观察

徐萍 季卫东 潘尧生

目的 采用认知行为疗法联合药物治疗老年睡眠障碍(失眠),观察其对血清细胞因子及皮质醇的影响,并评价其临床疗效。 方法 选择在我院门诊治疗的81例老年失眠患者,随机分为3组,各组27例,分别采用认知行为治疗(认知行为治疗组)；口服奥沙西泮治疗(药物治疗组)；认知行为联合药物治疗(联合治疗组)。均治疗4周,观察治疗前后血清细胞因子白介素-1(IL-1)、IL-6、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)及皮质醇水平,采用匹兹堡睡眠质量指数评估表(PSQI)进行睡眠质量评定,并根据患者入睡时间及总睡眠时间进行疗效评定。 结果 联合治疗组总有效率为92.59%,认知行为治疗组为62.96%,药物治疗组为70.37%,联合治疗组疗效明显优于其他2组(P<0.01),认知行为治疗组与药物治疗组组间差异不显著(P>0.05)。3组患者治疗后PSQI总分及7个因子评分均明显低于治疗前,且联合治疗组下降更显著 (P<0.05)。3组患者治疗前血清细胞因子及皮质醇水平均较高,治疗后均有所下降,且联合治疗组下降更显著 (P<0.05)。 结论 老年失眠患者内分泌及免疫功能发生改变,其血清细胞因子及皮质醇均显著升高,认知行为联合药物治疗可明显降低其血清水平,提高睡眠质量,疗效优于单一的认知行为治疗组及药物治疗。

认知行为治疗; 药物治疗; 奥沙西泮; 老年睡眠障碍; 细胞因子; 皮质醇

1 资料与方法

1.1 临床资料 2013年6月至2014年6月期间,在我院门诊治疗的老年睡眠障碍患者81例,其中男45例,女36例,年龄60～72岁,平均(68.15±7.25)岁。均符合《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版(CCMD-3)中睡眠障碍的诊断标准[3]。病程3月至10年,平均病程(6.51±2.18)年。入选标准:(1)年龄≥60岁;(2)符合睡眠障碍诊断标准,表现为入睡困难、易醒,均为原发性失眠;(3)睡眠障碍时间≥3月。排除躯体疾病、物质滥用、其他精神疾病(焦虑、抑郁)、其他睡眠疾病(呼吸相关睡眠障碍及嗜睡症等)诱发的失眠患者。将81例患者采用随机数字法随机分为3组,各组27例,分别为认知行为治疗组,药物治疗组、联合治疗组,3组患者基线资料比较无统计学差异(P>0.05),具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 认知行为治疗组:(1)睡眠卫生教育:嘱患者保持良好的睡眠习惯,作息规律,睡前3 h避免剧烈运动,睡前避免饮食兴奋性食品(酒、咖啡、浓茶等),饱食后2 h内不能睡觉,为患者提供良好的睡眠环境(室内温湿度、光线);与患者共同协作找出与睡眠有关的不良认知和行为,如睡眠期望过高,认为每晚睡眠至少8 h,一到晚上害怕睡不着或睡不好觉等。(2)行为疗法:刺激控制疗法:嘱患者有睡意时才上床,若上床后15 min内无法入睡者起床至其他房间,做一些轻松的事情,有睡意时再回房睡觉,若仍睡不着,再重复上述过程,上床后避免看电视、打电话、玩手机或阅读[4],让患者明白床只是用来睡觉的,避免白天小睡或午睡;每天起床时间固定。睡眠限制疗效法:记录1周睡眠时间,计算1周平均睡眠时间,在此基础上加15～20 min作为每晚总躺床时间,若是睡眠效果连续5个晚上>90%,则再增加15 min躺床时间,若睡眠效率为85%～90%,则不增加躺床时间。

1.2.2 药物治疗组:睡前口服奥沙西泮片(生产商:北京益民药业有限公司;规格:15 mg/片)1片。

1.2.3 联合治疗组:联合采用认知行为疗法及奥沙西泮治疗,治疗方法分别同其他2组。3组患者疗程均为4周。

1.3 疗效评定 (1)疗效评定标准[5]:显效:入睡时间<30 min,总睡眠时间>6 h;有效:入睡时间30～60 min,总睡眠时间>5 h;无效:入睡时间及总睡眠时间均未满足上述标准或失眠加重。总有效=显效+有效。(2)睡眠质量评定[6]:采用匹兹堡睡眠质量指数评估表(PSQI)对患者治疗前及治疗后1周、4周进行睡眠质量评定,PSQI分为睡眠质量、入睡时间、睡眠时间等7个因子共23个条目,每个条目按0～3分计分,各领域得分相加得总分,得分越高,睡眠质量越差。

1.4 相关指标检测 治疗前及治疗后,取早晨7时空腹静脉血3～5 ml置于离心管中,离心取上清液,采用全自动免疫分析仪检测皮质醇,检测采用I125皮质醇放射免疫试剂盒(天津九鼎医学生物工程有限公司生产),采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定血清白介素-1(IL-1), IL-6, 肿瘤坏死因子-α(TNF-α),试剂盒由深圳晶美生物公司提供。检测操作均严格按照试剂盒说明书进行。

2 结果

2.1 3组患者疗效比较 联合治疗组总有效率为92.59%,疗效明显优于其他2组(P<0.01),认知行为治疗组与药物治疗组组间经LSD法比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 3组患者治疗前后PSQI评定结果比较 3组患者治疗后PSQI总分及7个因子评分均明显低于治疗前(P<0.05),但联合治疗组下降更显著,与其他2组治疗后比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 3组患者治疗前后血清细胞因子及皮质醇的水平比较 3组患者治疗后血清细胞因子及皮质醇水平均有所下降(P<0.05),尤其以联合治疗组下降更显著,与其他2组治疗后比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 3组患者疗效比较(n,%,n=27)

注:与认知行为治疗组及药物治疗组比较,**P<0.01

表2 3组患者治疗前后PSQI评定结果比较,分,n=27)

注:与治疗前比较,*P<0.05; 与认知行为治疗组及药物治疗组比较,△P<0.05

表3 3组患者治疗前后血清细胞因子皮质醇的水平比较±s,n=27)

注:与治疗前比较,*P<0.05;与认知行为治疗组及药物治疗组比较,△P<0.05

3 讨论

睡眠是机体一种重要的生理现象,正常的睡眠对机体自主神经调节、免疫及神经内分泌等生理功能均具有重要的意义。失眠是最常见的一种睡眠抱怨,随着社会的发展及人们生活节奏的加快,失眠的发生率明显升高。国际流行病学调查表明,45.5%的中国人在一年中经历过失眠[7],而老年人由于其特殊的心理和生理特点,在面对躯体疾病、心理应激、及睡眠环境改变时,更易出现睡眠障碍,加之老年人神经系统发生退行性改变,也是其失眠的重要原因。长期的睡眠障碍或睡眠缺失可导致机体长期处于一种应激状态,不仅改变神经内分泌功能,导致抑郁或焦虑,使精神症状加重,同时可诱发和加重多种躯体疾病。由于老年人肝肾功能较差,因此,迫切需要寻求一种安全有效的治疗方法。

奥沙西泮是一种短效BZD药物,也是多种BZD药物的代谢产物,它代谢比较简单,可直接与肝脏内的葡萄糖醛酸共价结合,经肾脏排出体外。奥沙西泮主要通过结合中枢神经系统BZD受体,增加GABA与其受体结合,而GABA受体是氯离子通道门控受体,因此,奥沙西泮可增加GABA介导的氯离子内流,延长通道开放时间,引起神经细胞超极化,从而产生中枢抑制及骨骼肌松弛效应[8]。将其用于治疗失眠,可缩短睡眠潜伏期,减少中途觉醒次数,提高睡眠质量,由于奥沙西泮半衰期短,在体内清除快,不易蓄积,尤其适用于老年患者。此外,奥沙西泮具有显著的抗焦虑作用,而失眠与焦虑互为因果,将奥沙西泮用于老年患者,还可明显缓解焦虑症状,对改善睡眠也有重要作用。鉴于此,奥沙西泮成为目前失眠患者的重要治疗药物之一,但其也存在明显的药物依赖性及耐药性[9],因此,应用仍有明显局限。

认知行为疗法针对失眠的病因,通过改变患者不良睡眠习惯,进行睡眠健康教育以重塑患者的合理认知模式,并通过实施条件化、程序化的睡眠行为来达到改善睡眠的目的[10]。2004年即有外国学者进行相关研究,结果显示,认知行为治疗可很好地维持睡眠状态,提高睡眠效率及主观睡眠质量,增加总睡眠时间。国内采用认知行为疗法治疗失眠虽然处于起步阶段,但已有研究采用多种评估工具证实其对失眠具有显著的改善效果。文献报道,应用症状自评量表(SCL-90)对患者的心理健康水平进行评估,结果显示,认知行为疗法不仅可改善患者睡眠质量,还可改善患者情绪症状,提高患者心理健康水平[11]。但认知行为治疗起效慢,一般在治疗4周后才显效,且患者依从性差,但其疗效可维持>8月。因此,我们将认知行为治疗与药物治疗联合应用,可发挥协同作用,不仅可减少催眠药用量,降低其不良反应,还可达到快速起效及使疗效稳定、持久的目的[12]。本研究结果显示,联合治疗组疗效明显优于其他2组,与文献报道相符。

失眠是一种重要的应激原,可导致下丘脑-垂体-肾上腺皮质(HPA)轴激活,继而引起皮质醇分泌增加。文献报道,对大鼠睡眠剥夺后,皮质醇明显升高,且皮质醇水平与应激反应程度明显相关[13]。此外,应激还能通过激活下丘脑的促肾上腺皮质激素释放因子(CRF)类神经核团来刺激β细胞增生,增加IL-1、IL-6等细胞因子的产生。研究显示,静脉或脑室外注射IL-2及TNF可诱发睡眠,而其拮抗剂可对抗这种诱发作用[14]。TNF可提高脑内5-羟色胺(5-HT)的合成,IL-6可加强额叶及海马区5-HT活动,而5-HT是一种抑制性神经递质,可引起睡眠的发生,这可能也是TNF与IL-6对睡眠的重要调节机制。相关研究显示,睡眠剥夺的大鼠血清IL-1、IL-6及TNF水平均升高[15]。本研究结果也显示,治疗前3组患者血清细胞因子及TNF水平均升高。

综上所述,老年失眠患者血清细胞因子及皮质醇均明显升高,而认知行为联合药物治疗可明显降低其水平,而且这种联合治疗相比药物或认知行为的单一治疗,可进一步从患者心理及行为上进行调整,不仅符合现在所提倡的生物-心理-社会医学模式,且可明显提高疗效。

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Effects of cognitive behavioral therapy combined with drug on serum cytokines and cortisol in the elderly patients with sleep disorders

XUPing,JIWei-dong,PANYao-sheng.

MentalHealthCenterofChangningDistrict,Shanghai200042,China

Objective To observe the clinical effect of cognitive behavioral combined with drug therapy on serum cytokines and cortisol in the elderly patients with sleep disorders (insomnia). Methods Eighty-one cases of elderly patients with insomnia in our hospital were chosen and randomly divided into three groups with 27 cases in each group, which were treated with cognitive behavioral therapy (cognitive behavioral therapy group), oxazepam (drug therapy group), or cognitive behavioral therapy combined with drug (combined treatment group) for 4 weeks,respectively. The levels of serum cytokines (IL-1, IL-6, TNF-α) and cortisol before and after treatment were detected. The sleep quality was assessed with the Pittsburgh Sleep Quality Index assessment form (PSQI). According to the sleep latency and total sleep time, the efficacy rate was evaluated. Results The total effective rate of combined treatment group was 92.59%, compared with 62.96% and 70.37% in cognitive behavioral therapy group and drug treatment group (P<0.01). While the total effective rate showed no significant difference between the cognitive behavioral therapy group and drug treatment group (P>0.05). After treatment, PSQI score and seven factor scores of the three groups were significantly decreased, especially in the combined treatment group (P<0.05). Serum cytokines and cortisol levels of the three groups were decreased significantly after treatment, especially in the combined treatment group (P<0.05). Conclusions Endocrine and immune function could be changed in the elderly patients with insomnia, and the levels of cytokines and serum cortisol would be significantly increased. Cognitive behavioral therapy combined with medications can significantly reduce the serum levels of cytokines, and can significantly improve sleep quality.

cognitive behavioral therapy; drug therapy; oxazepam; elderly sleep disorders; cytokines; cortisol

上海市长宁区科委课题基金(CNKW2013Z06)

200042上海市，上海市长宁区精神卫生中心精神科

R 749.16

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.02.016

2014-08-14)