老年人肺部感染致多器官功能不全综合征高危人群筛查与随防干预研究

谭清武 李庆华 徐海涛 唐静怡 范艳平 李志颖

老年人肺部感染致多器官功能不全综合征高危人群筛查与随防干预研究

谭清武 李庆华 徐海涛 唐静怡 范艳平 李志颖

目的 筛查驻石家庄地区军队干休所老年离退休干部肺部感染致老年多器官功能不全综合征(MODSE)的高危人群,并对其进行随防干预,为早期预防老年人肺部感染致MODSE奠定基础。 方法 采用MODSE早期预测评分系统对驻石家庄地区军队干休所>65岁离退休干部进行肺部感染致MODSE高危人群筛查,将筛查出来的肺部感染致MODSE高危人群按不同干休所随机分为干预组和非干预组,对干预组进行为期1年的随防干预,评价干预效果。 结果 肺部感染致MODSE高危人群占总筛查人数的20.35%;干预组与非干预组肺部感染发病率差异无统计学意义(χ2=0.003,P=0.954);干预组肺部感染后MODSE发病率显著低于非干预组(χ2=4.709,P=0.03)。 结论 肺部感染致MODSE高危人群在驻石家庄地区军队干休所老年离退休干部中占有较高的比例,针对肺部感染致MODSE高危人群的相关危险因素进行早期干预,能够明显降低肺部感染后的MODSE发病率。

多器官功能衰竭; 老年人; 肺炎; 高危人群; 筛查; 干预

老年多器官功能不全综合征(multiple organ dysfunction syndrome in the elderly, MODSE)是老年人临床常见的急危重症,发病率高,病情凶险,病死率高,是导致老年人死亡的重要原因之一。有研究表明,MODSE的发病诱因多为肺部感染[1-2],老年人肺部感染后MODSE发病率高达38.1%[3]。因此,筛查老年人肺部感染致MODSE高危人群,对老年人肺部感染致MODSE高危人群进行随访干预研究,有利于探索老年人肺部感染致MODSE高危人群的早期干预方法,为早期预防老年人肺部感染致MODSE奠定基础。然而,目前尚没有MODSE高危人群筛查与随防干预方面的研究报道。本研究采用前期研究建立的MODSE早期预测评分系统对驻石家庄地区军队干休所老年离退休干部肺部感染致MODSE的高危人群进行了筛查[4],并对筛查出来的MODSE高危人群进行了为期1年的随防干预研究,现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对驻石家庄地区军队干休所>65岁的军队离退休干部进行筛查,共筛查了31个军队干休所的1258例军队离退休干部。其中,男1234例，女24例;年龄66～102岁,平均(84.42±3.86)岁。

1.2 肺部感染致MODSE高危人群筛查方法 根据MODSE早期预测评分系统(表1)[4]中有关内容,制定统一的MODSE高危人群调查表,调查内容包括年龄、慢性疾病及有关血生化检测项目。由经过统一培训的调查员深入到驻石家庄地区各军队干休所进行调查,收集驻石家庄地区军队干休所>65岁军队离退休干部的2010年度健康体检资料,填写MODSE高危人群调查表。采用MODSE早期预测评分系统进行评分,评分≥27.5分者为肺部感染致MODSE的高危患者,评分<27.5分者为肺部感染致MODSE的非高危患者。

表1 MODSE早期预测评分系统(分)

1.3 肺部感染致MODSE高危人群分组方法 将筛查出来的分布在31个干休所的256例肺部感染致MODSE高危人群按不同干休所随机分为“干预组”和“非干预组”。其中,干预组包括15个干休所的144例高危人员;非干预组包括16个干休所的112例高危人员。

1.4 肺部感染致MODSE高危人群干预方案 所有筛查出来的肺部感染致MODSE高危人员均进行为期1年的随防观察,观察肺部感染情况、以及肺部感染后MODSE的发病情况。在1年的随防观察期内,对干预组中15个干休所的144例高危人员采取有关干预措施。

1.4.1 加强对军队干休所医疗保健人员的培训和指导:对干预组中15个干休所的医疗保健人员进行了有关培训,让医疗保健人员了解肺部感染致MODSE的有关危险因素,指导干休所医疗保健人员针对肺部感染致MODSE高危人员的相关慢性疾病进行规范化治疗。

1.4.2 加强对肺部感染致MODSE高危人员及其陪护人员的卫生宣教:老年人年龄大,或记忆力差，或缺乏生活自理能力,因此对许多慢性疾病治疗的依从性较差。对肺部感染致MODSE高危人员及其陪护人员进行卫生宣教,加深患者及其陪护人员对患者自身相关慢性疾病及器官功能状态的认识,以提高患者接受干预的依从性。

1.4.3 加强对有关老年慢性疾病的规范化治疗:针对MODSE发病基础的干预主要是针对相关老年慢性疾病,具体干预措施如下:(1)对于慢性阻塞性肺疾病、肺间质纤维化、慢性呼吸衰竭等患者,指导患者加强肺功能锻炼,注意肺功能的监测,定期复查血气分析,指导干休所卫生所合理进行氧疗。(2)对于慢性心功能不全患者,注意经常性地评价患者心功能状态,及时根据患者的心功能情况调整常规用药。(3)对于慢性肾功能不全患者,需定时监测患者肾功能、电解质及血气分析情况,根据患者肾功能、电解质及血气分析情况,指导患者合理饮食、适时纠正酸碱失衡及电解质紊乱。(4)对于脑血管疾病患者,注意合理控制血压,预防再次出现脑梗死或脑出血,加强对后遗症的康复治疗。(5)对于糖尿病患者,经常性地指导患者合理控制饮食、加强运动,定期监测血糖,合理调整降血糖药物,控制血糖达标。(6)对于贫血患者,在明确贫血原因进行病因干预的同时,注意造血原料的补充,必要时可输血治疗。(7)对于低白蛋白患者,指导患者加强营养。

1.4.4 肺部感染致MODSE高危人员出现肺部感染后的干预:肺部感染致MODSE高危人员一旦出现肺部感染,需尽快到有重症监护条件的医院住院治疗。住院期间采取以下干预措施:(1) 加强抗感染治疗。对于肺部感染致MODSE的高危人员,一旦出现肺部感染,可按重症肺炎的抗菌治疗要求进行治疗,即早期采用经验性抗菌治疗的“猛击”原则,首先选择广谱的强力抗菌药物,并应足量、联合用药,要求覆盖所有可能的致病菌,同时及时留取痰标本行痰培养+药敏试验,待痰培养结果回报后,可以根据细菌学诊断及药敏结果再改用窄谱抗菌素治疗,争取以最短的时间控制住肺部感染。(2)加强相关老年慢性疾病的治疗,密切监测各脏器功能。对于肺部感染致MODSE高危患者出现肺部感染后,在加强抗感染治疗的同时,相关慢性疾病的治疗更应得到加强,同时需注意监测各脏器功能,特别是原有功能不全的器官,注意保护各脏器功能。(3)注意防范和识别首衰器官，加强首衰器官治疗。

1.5 诊断标准 肺部感染诊断标准采用第7版《内科学》肺炎诊断标准[5];MODSE诊断标准采用中国危重病急救医学会议通过的王士雯等[6]提出的MODSE诊断标准。

1.6 统计学方法 利用SPSS 12.0统计软件进行统计学分析。采用四格表χ2检验比较干预组与非干预组肺部感染致MODSE高危人群肺部感染率、肺部感染后MODSE发病率,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肺部感染致MODSE的高危人群筛查结果 纳入筛查的1258例>65岁离退休干部中,共有256例离退休干部的MODSE早期预测评分≥27.5分,为肺部感染致MODSE的高危人群,占所筛查总人数的20.35%。

2.2 肺部感染致MODSE高危人群的肺部感染情况 干预组144例肺部感染致MODSE高危人员中,30例出现肺部感染,肺部感染发病率为20.8%;非干预组112例高危人员中,23例出现肺部感染,肺部感染发病率为20.5%;2组间差异无统计学意义(χ2=0.003,P=0.954)。

2.3 肺部感染致MODSE高危人群肺部感染后MODSE发病情况 干预组30例肺部感染者中有7例并发MODSE,发病率为23.3%;非干预组23例肺部感染者中有12例并发MODSE,发病率为52.2%;干预组肺部感染后的MODSE发病率低于非干预组(χ2=4.709,P=0.03)(表2)。

表2 2组高危人群肺部感染后的MODSE发病率比较

注:与非干预组比较,*P<0.05

3 讨论

MODSE的临床救治十分困难,目前对于MODSE尚缺乏特别有效的治疗措施,因此,早期预防MODSE的发生显得尤为重要。目前对于肺部感染致MODSE的早期预防多注重对发病诱因的预防和干预,如预防肺部感染的发生,加强对肺部感染的治疗。然而,尽管采取了这些措施,老年人肺部感染后MODSE发病率仍很高[3]。因此,对于老年人肺部感染致MODSE,除加强对肺部感染这一发病诱因进行干预外,筛查肺部感染致MODSE高危人群,针对肺部感染致MODSE高危人群的相关危险因素进行干预,有可能减少肺部感染后MODSE的发生。由于目前尚缺乏筛查肺部感染致MODSE高危人群的筛查工具,因而没有MODSE高危人群筛查与随防干预方面的研究报道。

MODSE早期预测评分系统是笔者在“医院‘十一五’计划课题”研究中建立的、用于筛查肺部感染致MODSE高危人群的评分系统,该评分系统的有关评分指标充分考虑了老年人“器官老化”和“存在多种慢性疾病”这一MODSE发病基础[4]。按此评分系统对驻石家庄地区31个军队干休所的1258例老年人进行了筛查,结果显示,纳入筛查的31个干休所中均有肺部感染致MODSE的高危人员,共筛查出256例肺部感染致MODSE的高危人员,占总筛查人数的20.35%,肺部感染致MODSE高危人群在驻石家庄地区军队干休所老年离退休干部中占有较高的比例。

由于MODSE早期预测评分系统中年龄因素是不可控的因素,因此,除年龄因素外,我们针对慢性呼吸衰竭、慢性心功能不全、肺间质纤维化、慢性肾功能不全、脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、血红蛋白低、白蛋白低、尿素高、空腹血糖高等危险因素制定了相应的干预措施,对干预组中15个干休所的144例高危人员进行了相应的干预措施。随防观察结果显示,干预组与非干预组在随防期内的肺部感染率并无差异,而干预组肺部感染后MODSE的发病率低于非干预组(P=0.03)。可见,针对老年人“器官老化”和“存在多种慢性疾病”这一MODSE发病基础采取的相应干预措施虽然没有降低肺部感染的发病率，但却降低了肺部感染后MODSE的发病率。

针对肺部感染致MODSE高危人员采取的相关干预措施之所以能降低肺部感染后MODSE的发病率,我们认为与下列几个因素有关:(1)加强了干休所医疗保健人员、肺部感染致MODSE高危患者及其陪护人员对相关老年慢性疾病的重视程度，提高了相关老年慢性疾病治疗的依从性。(2)规范了相关老年慢性疾病的治疗。干休所许多老年慢性疾病患者虽然平时也在进行相应的治疗,但由于缺乏经常性的专业指导,因此有些老年慢性疾病的治疗可能不够规范。我们针对干预组中每个肺部感染致MODSE高危人员的相关慢性疾病进行了规范化治疗。(3)加强了肺部感染致MODSE高危人员各器官功能的监测,注重了肺部感染致MODSE高危人员各器官功能的保护。(4)加强了肺部感染致MODSE高危人员肺部感染后的抗感染治疗。由于在许多老年肺部感染、特别是高龄患者肺部感染病例中,多种致病菌混合感染较为常见[7]。因此,对于肺部感染致MODSE高危人员,除平时针对MODSE发病基础进行相应的干预措施外,对于出现肺部感染的高危人员突破了传统的抗感染治疗,强调了按重症肺炎的抗菌治疗要求进行治疗,即早期采用经验性抗菌治疗的“猛击”原则,首先选择广谱、强力的抗菌药物,并应足量、联合用药,要求覆盖所有可能的致病菌,同时及时留取痰标本行痰培养+药敏试验,待痰培养结果出来后,可以根据细菌学诊断及药敏结果再改用窄谱抗菌素治疗,争取以最短的时间控制住肺部感染。(5)注意防范和识别首衰器官，加强首衰器官治疗。首衰器官往往是老年人肺部感染后MODSE发病的关键,也是老年人肺部感染后病情恶化的“分水岭”,因此,早期识别首衰器官，加强对首衰器官的治疗,对于MODSE的预防至关重要。

总之,加强对肺部感染致MODSE高危人员的筛查和早期识别,针对肺部感染致MODSE的发病基础、发病原因和发病机制实施综合干预,能够降低肺部感染致MODSE的发生。

[1] 李微,殷少军,陆卫东,等.综合分析肺部感染诱发老年多器官功能不全综合征的临床特点[J].实用老年医学,2012,26(6):453-455.

[2] 武若君,王亚真,李彬,等.老年与非老年多器官功能障碍综合征的临床比较[J].中华老年多器官疾病杂志,2010,9(4):319-322.

[3] 谭清武. 老年人肺部感染并发老年多器官功能不全综合征的发病率调查[J]. 中国误诊学杂志,2011,11(1):248.

[4] 谭清武,李庆华. 老年多器官功能不全综合征早期预测评分系统的前瞻性评估[J]. 中华全科医师杂志,2011,10(3):175-177.

[5] 陆再英,钟南山. 内科学[M].7版. 北京:人民卫生出版社,2008：60-80.

[6] 王士雯,王今达,陈可冀,等.老年多器官功能不全综合征(MODSE)诊断标准(试行草案,2003)[J]. 中国危重病急救医学,2004,16(1):1.

[7] 方放,齐玉琴,万文辉,等. 80岁以上老年多种致病菌肺部感染合并多器官功能不全综合征的临床分析[J]. 实用老年医学,2011,25(2):131-133.

Screening and intervention study on the high risk populations of multiple organ dysfunction syndrome in the elderly caused by pulmonary infection

TANQing-wu,LIQing-hua,XUHai-tao,TANGJing-yi,FANYan-ping,LIZhi-ying.

DepartmentofCardeWard,BethuneInternationalPeaceHospital,Shijiazhuang050082,China

Objective To screen the high risk populations of multiple organ dysfunction syndrome in the elderly (MODSE) caused by pulmonary infection living in Shijiazhuang area Cadre Sanatorium and to intervene their risk factors. Methods The physical examination data of retired cadres aged more than 65 years old, who lived in Shijiazhuang area Cadre Sanatorium, were collected and scored by the early prediction score system of MODSE. The aged with a forecast score more than 27.5 was defined as high risk population of MODSE caused by pulmonary infection. The high risk population of MODSE caused by pulmonary infection were randomly divided into intervention group and non-intervention group. The high risk population of the intervention group

intervention for one year. Results The high risk populations of MODSE caused by pulmonary infection accounted for 20.35% of the total number, and there was no significant difference between the intervention group and non-intervention group in the pulmonary infection rate(χ2=0.003,P=0.954). The morbidity of MODSE caused by pulmonary infection in intervention group was more than that in non-intervention group (χ2=4.709,P=0.03). Conclusions The high risk populations of MODSE caused by pulmonary infection occupy a higher proportion in the elderly veterans living in Shijiazhuang area Cadre Sanatorium. Intervention for the related risk factors of the high risk populations of MODSE caused by pulmonary infection may decrease the morbidity of MODSE.

multiple organ failure; aged; pneumonia; high risk populations; screening; intervention

白求恩国际和平医院2010年科研课题(2010034)

050082河北省石家庄市，中国人民解放军白求恩国际和平医院干部病房

R 592; R 563.1

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.02.011

2014-05-04)