支气管镜检查对非典型肺结核的诊断价值

何 梅，张爱珍，王 强，刘维萍，霍兰兰

(山西省人民医院，山西 太原 030012)

肺结核病是呼吸系统常见病之一，也是我国重点防治的传染病之一，如何及时、准确的诊断肺结核病是实现规范治疗，避免感染进一步扩散的关键。但随着环境变迁及就诊人群免疫状态的演变，一部分肺结核患者不再具有既往常见的临床、胸部影像学的特定表现。如果临床医生对其复杂性认识不足，就容易导致误诊或漏诊。2013年9月～2015年3月，山西省人民医院通过纤维支气管镜刷检、支气管灌洗液，镜下活检或经皮肺活检等手段确诊53例临床症状不典型的肺结核患者。现回顾性分析其临床、影像学及内镜下表现，旨在加强对该病的认识。

1 临床资料

1．1 一般资料

53例肺结核患者中男32例，女21例;年龄17～78岁，平均57．6岁，大于40岁的患者43例占81．1%。入院前病程1 d～1年，所有患者均否认有结核接触史及结核中毒症状。临床表现咳嗽22例，咳痰14例，胸闷、气短9例，胸痛13例，咯血15例，发热7例，另外2例是体检发现肺部有软组织样病灶。病程1 d～1年，平均33．3 d，其中以咯血为主要表现者到医院就诊最为及时，平均14．8 d;以咳嗽为主要表现者住院前时间拖延最长，平均55 d。入院查体发现肺部有干鸣7例，有湿性罗音的19例，干湿罗音均有的2例。19例痰涂片找抗酸杆菌均是阴性，34例干咳无痰。

1．2 影像学检查

所有患者入院前后均行胸部CT检查，综合影像综合分析:a)病灶分布情况，病灶位于右肺上叶9例，右肺中叶10例，右下叶13例;左肺上叶12例，左下叶11例。b)病灶形态，实变影19例，片状高密度影13例，团块状影9例，管腔狭窄6例，纵膈淋巴结增大6例，结节影5例，肺不张5例，空洞3例。

1．3 支气管镜下表现

设备采用Olympus电子纤维支气管镜。内镜可见如下表现:a)炎症型:24例表现气管支气管黏膜充血、水肿，部分局部黏膜表面可见白色结节，其中13例显示黏膜下组织肿胀导致管腔不同程度狭窄。b)溃疡型:15例在上述表现基础上局部表现为边缘不整、深浅不一的溃疡，溃疡表面常有灰白色干酪样坏死物覆盖。c)增殖型:2例增生肉芽组织将管腔部分阻塞，表面可见坏死物。d)瘢痕型:3例表现纤维组织增生及瘢痕挛缩导致所累及的支气管管腔狭窄或闭锁。e)无异常型:5例未见异常。

2 讨论

在我国肺结核主要是由人结核分枝杆菌感染引起的呼吸道传染病，排菌者是重要的传染源。及早发现、及时治疗排菌者是控制结核病的有力措施之一，同时也能很好的降低结核病疾病负担［1］。虽然培养出结核杆菌常被视为诊断肺结核的“金标准”，但培养耗时过长，很多综合医院并不开展此项检查。惯常使用的痰涂片阳性率偏低，本文19例患者进行痰涂片抗酸杆菌检查均是阴性，另外34例无痰咳出，痰涂片检查难以实现。所以大部分的病人在无法取得病原学诊断或病理诊断条件下，多依靠临床表现及胸部影像特征性表现加以判断，指导治疗。但是，本研究的53例病例均没有典型临床症状，只有3例胸部CT提示有肺结核可能。肺结核病灶基于其他多种因素在肺部的进展及播散形式不同，从而形成诸如大叶性、多叶多段性片状高密度影及实变影，多发结节影，孤立团块影，纵膈淋巴结增大，胸腔积液等影像改变，不同于常见的典型肺结核，造成临床诊断困难［2］。有研究表明，胸部增强CT若以20 HU作为良恶性结节的界值时，敏感度为100%，特异性为76．9%［3］。目前国内也有以15 HU作为界值，但尚未有大规模临床实验加以证实。

于是诊断性治疗成为临床常见的诊断措施之一，这也就不可避免地导致误诊、漏诊或过度诊疗的发生，治疗期间可能会因抗结核药物的毒副反应引起肝肾功能受损。2001年由中华医学会结核病学分会颁布的肺结核诊断和治疗指南对不典型肺结核做出如下定义，即某些特殊人群患肺结核可在症状、体征和胸部影像学表现及临床经过等诸多方面与一般肺结核患者有许多不同特点［4］。

回顾性总结53例病患资料发现，不典型肺结核在如下方面导致认知偏差:a)年龄偏大，一般认为肺结核在青少年中多见，没有意识到老年人是肺结核发病第二高峰［5］。b)缺乏典型的结核中毒症状，临床表现咳嗽、咳痰多被认为是肺炎、慢性支气管炎急性发作［6］，而咯血又常被当作肺癌的症状之一加以考虑。c)肺部影像学不具有常见的特征性，病变分布在双下肺，且以肺部实变影、片状高密度影多见［3，7］。形成原因考虑与局部管腔阻塞，分泌物引流不畅继发一般细菌合并感染所致。

反观本组病患能明确诊断，很大程度上与及时行纤维支气管镜检查有关，该项检查可以直接观察感染部位的形态学改变，判断其类型、部位、范围、严重程度及大致形成原因，了解是否合并气道狭窄、闭塞、软化等情况。直接在病变处刷检、灌洗获取菌原学，或直接取得活组织进行病理学检查，提高了确诊率，所以支气管镜检查是诊断肺结核必不可少的确诊手段之一［3，8］。如果纤维支气管镜不能取得满意的病原或组织标本，需行经皮肺活检检查。结合本组资料情况，对于如下情况需要辅以上述检查:a)咳嗽、发热、胸闷、气短等临床症状与肺部病灶范围、严重程度不相符。b)有不明原因的慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸闷、气短。c)肺部吸、呼气末均有喘鸣。d)胸部CT可见气管支气管内膜增厚或管腔狭窄，肺不张及纵膈淋巴结增大［3，9］;肺部肿块边界清，但线条较直，其中可见小的空洞。e)肺部实变影较大而体温及炎性指标不高。f)诊断肺炎经正规抗感染治疗疗效不佳［10］。

纤维支气管镜检查过程中发现病变气管支气管黏膜存在充血、水肿、溃疡等改变，黏膜下组织肿胀，甚有肉芽组织生长导致管腔不同程度狭窄。对照2012年中华医学会结核病学分会发布气管支气管结核诊断和治疗指南(试行)标准，可以诊断合并气管支气管结核。气管支气管结核是指发生在气管、支气管的黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病，是结核病的特殊临床类型，属于下呼吸道结核。国外有学者报道，菌阳的活动性肺结核患者60～70%合并气管支气管结核，5～10%患者肺内未发现结核病灶而单纯侵犯气管、支气管。据称气管支气管结核患者多发于青、中年女性，男女比例为1∶2 ～1∶3［11］，本组资料与上述情况不一致，与本组病患多被作为肺炎、肺癌等收治住院有关。

因此，对于中老年患者，如果临床表现、胸部影像表现不典型，需要及时进行有创检查，如纤维支气管镜、经皮肺活检、淋巴结活检等措施，综合细菌学、病理学各类检查的应用有助于提高肺结核的诊断水平。

［1］ 白丽琼，肖水源，张 瑞，等．结核病疾病负担研究进展［J］．中国防痨杂志，2013，35(1):77-80．

［2］ 周新华．肺结核的影像学诊断［J］．中国防痨杂志，2014，36(8)．638-642．

［3］ 雷艳萍，马恩茂，吴有明．痰菌阴性肺结核支气管镜检诊断价值的临床观察［J］．中国实用医药，2015，10(1):1-3．

［4］ 中华医学会结核病学分会．肺结核诊断和治疗指南［J］．中华结核和呼吸杂志，2001，24(2):70-74．

［5］ 程 文，姜 磊，王 力．老年性肺结核的影像学特点分析［J］．中国医药指南，2015，13(1):69-70．

［6］ 朱薇珊．菌阴肺结核126例临床分析［J］．中国临床医学，2014，21(8):18-19．

［7］ 梁汉成．77例成人不典型肺结核的临床分析［J］．中国实用医药，2013，8(10):469-471．

［8］ 刘 莹，刘 蓉，崔建立．支气管检查对拟诊肺结核的病原学诊断价值［J］．中华结核和呼吸杂志，2012，(35)5:366-367．

［9］ 王 艳．老年继发肺结核的CT影像特点［J］．中国老年保健医学，2015，13(1):83-84．

［10］ 李 华，陈效友．结核病及其相关疾病［J］．中华结核和呼吸杂志，2014，37(7):552-555．

［11］ 中华医学会结核病学分会．气管支气管结核诊断和治疗指南(试行)［J］．中华结核和呼吸杂志，2012，35(8):572-580．