浅谈脑血管病三级预防的基层现状及措施

杨素芸

(长子县人民医院，山西 长治 046600)

据世界卫生组织统计，全世界每6个人中就有1人可能罹患卒中，每6 s就有1人死于卒中，每6 s就有1人因卒中而永久致残。在我国，卒中已成为居民第一位死亡原因，是人民群众生命健康的第一杀手［1］。脑血管病死亡率是冠心病死亡率的3倍。我国脑血管病发病率不断升高，死亡率也非常高，每年因脑血管病死亡的人数＞100 000。我国脑血管病患者中有41．5%的患者既往有脑血管病病史，即有41．5%的患者为再发脑血管病。脑血管疾病的医疗费用也在逐年攀升。

1 一般资料

采集2013～2014年长子县人民医院收治的脑血管患者病例发现，男性多于女性，平均男性发病率比女性高约30%～40%;年龄主要集中在55～60岁，脑梗死患者占大多数，且年轻化趋势突出。比较实施脑血管病三级预防措施前(2013年)与实施后(2014年)及时就诊率、好转率及疾病转归结果，2013年3 h内就诊率为5%，好转率为85%，进展型脑梗死为20%，短暂性脑缺血发展成脑梗死者为28%。超早期阿替普酶静脉溶栓例数为0例。

1．1 基层脑血管病三级预防的现状

1．1．1 社会环境方面 脑血管病的好发人群多为中老年患者。农民无固定收入，子女要外出打工赚钱，不少患者为农村空巢老人，患病后不能及时送诊治疗;经济力量的薄弱也使得很多基层百姓抱着“扛一下就好了”的心态不前往医院进行治疗，送诊后又常常因无人陪侍和缺钱等原因，在病情不稳定或刚有好转便离院回家，回家后又因种种原因无法坚持治疗。这些都大大的影响了疾病向好的方面转归，造成了严重的后果——致残甚至致死。乡村的社会医疗也存在很大的缺陷。首先相关部门对乡村医疗队伍建设的重视不够，支农医疗队伍在乡村不能做到长期化、经常化，乡村医疗力量薄弱，医疗资源缺乏等问题暂时还未能得到根本上的解决。对乡村医疗的投入不足，常规免费体检覆盖面不全，人们不能定时、定期体检，往往会错过最佳的防治时机。乡村医疗机构的医护人员缺乏系统化、专业化的培训，乡镇医疗机构的设施不能够满足人们需求，有待完善。

1．1．2 患者方面 在生活习惯方面，基层民众的膳食结构不合理，不注重蔬菜水果的搭配，米面摄入过多;不注重蛋白的补充，脂肪摄入较多;饮食不够清淡，食盐摄入过多;大量吸烟、酗酒，不注重按时作息等，这些对三级预防各个阶段的效果都会造成严重影响;民众健康意识薄弱，健康观念不强，认识不到疾病的严重性，经常有来笔者所在医院就诊的患者肢体麻木无力认为自己的症状是由感冒引起，也有人认为是体位不当压迫或劳累所致，很多患者发病初期找到乡村医生，对其进行抗感冒治疗。或者在家休息养病，待病情进展、加重后才来医院就诊，错过了最佳治疗时间窗;对疾病认识不足、认为患了病只有打针、输液才是治病，理解不了甚至不相信活动关节、肌肉对康复有利。对健康目标不明确，标准要求不高，有的人认为只要能吃能喝就没病，在基层一些患者症状稍有减轻便满足现状，患肢只要能抬离床面就不再进行进一步的康复训练。常常是患者不主动活动，家属又不帮助其被动活动，患病的肢体得不到有效的康复训练，这些都使得患者错过了最佳的康复时机，造成脑血管病后遗症——终生痉挛性瘫痪。传统观念对基层民众的影响较深，在农村很多人认为生了病就应该卧床养病，但是脑血管病不同，长期卧床除了影响原发病康复，还会引起坠积性肺炎、吸入性肺炎、泌尿系感染等，进而造成病情反复，甚至加重。

1．1．3 医疗队伍建设方面 a)对病情的错误诊断。很多脑血管病患者在患病后先在乡村医疗机构就医，虽疑其为脑血管病，但是并不能明确是脑血管病中的哪一种，便着手治疗。常发生误诊的是脑梗死和脑出血，两者治疗方法相差甚远，错误的治疗导致患者症状加重。有的乡村医生将患者脑血管疾病的症状误认为是高血压引起，在基本影像学检查之前便对其进行降压治疗。结果造成血压过低，脑血流灌注不足，加重了脑缺血症状;b)对病情的片面评估。个别乡村医疗机构没有对患者病情进行全面分析、评估，就开始治疗。有的患者患有糖尿病，可能血糖很高，控制血糖本身就是治疗的关键环节，但是由于对病情检测不全，用高浓度葡萄糖液体给患者输液，引起患者病情加重恶化。甚至有的乡村医生仅仅对患者进行了指测血糖，发现其结果偏高后便对其进行过度的降糖治疗，由此导致了患者的低血糖反应甚至昏迷;c)药物使用及康复指导的不合理。不合理使用脱水剂，怀疑患有脑血管病，先给患者使用甘露醇，造成患者因脱水而血粘度增加。错误使用降血压药物，对于急性缺血性脑血管患者来说，为了保证脑部血供，血压不急于降得太低，乡村医生在血压偏高时就进行强降压治疗。主要治疗原则错误，脑梗死患者不先用抗血小板聚集和他汀类药物治疗，而盲目使用无关药物，比如:氨基酸、维生素、钙剂等试图缓解患者肢体无力症状。多重过度使用活血化瘀类药物，导致药物不良反应。不恰当的康复指导，嘱咐脑梗死患者绝对卧床休息静养，引发下肢静脉血栓形成，给患者带来不利因素，从而影响康复训练进行。

2 方法

预防是控制慢性疾病最经济有效的手段，笔者及笔者所在的基层医院主要从以下几个方面着手进行脑血管病的预防:

2．1 院外指导

倡导民众形成健康的生活方式、饮食习惯，对民众心理进行积极的干预。从生活健康、心理健康等方面引导民众，提高人们的自我保健意识，敦促他们无病防病，改变不良的生活方式，进而保障其身体健康。

通过各种宣传手段，例如:电视讲座、下乡义诊、地方报纸的医疗卫生板块，对脑血管病的院外急救进行说明、指导，例如:如何正确的摆放脑血管病患者的体位，如何正确的移动及运送。如何在最短的时间内对脑血管病患者进行正确的处理以及注意事项。

2．2 院内指导

从患者入院起就为其制定详细的饮食方案，对其进行正确的生活起居方式指导，在治疗过程中和患者及时交流、及时沟通。医院可通过院报、三级预防手册、科室板报及健康宣传栏、病区面对面讲座等形式对脑血管病的三级预防在病区进行广泛的健康宣传和有针对性的健康教育。

2．3 绿色通道的开通

基层医院可以在急诊科、影像科及检验科等科室的通力合作和相互协调下，为脑血管病患者开通了绿色通道，享受免挂号费，先抢救后交费等一系列方便快捷的就诊服务，从进院到药物治疗整个流程保证在最短时间内完成，在力所能及的范围内使患者的病情得到最大限度的控制。

2．4 新疗法的开展

2014年长子县人民医院在本地区基层医院率先开展了超早期阿替普酶静脉溶栓治疗，rt-PA 0．9 mg/kg，最大剂量90 mg。总量的10%于1 min内静脉推入，其余剂量于60 min内匀速静脉泵入［2］。

静脉溶栓是治疗急性脑梗死的重要疗法，由于该项技术要求严格，需要整个医疗团队的密切配合，加之出血风险大，在一些三甲医院中也只是个别医院开展。这项技术在临床成功的应用，使急性脑梗死患者获益。

2．5 个体化的治疗

根据患者的病史及体格检查结果，通过一系列相关辅助检查，如:血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸、颈动脉超声、经颅多普勒等对其进行病因分析及诊断。根据不同患者的不同诊断结果为其制定个性化的治疗方案。通过临床实践不断改进和完善个性化治疗流程，有效地减少了患者并发症，进而提高了医疗质量及治愈率。

2．6 规范化的诊疗流程

在规范化治疗方面，笔者所在的基层医院根据我国最新诊疗指南开展了临床路径和单病种管理。入院后对照临床路径和单病种管理表单，按规范程序开展诊疗及护理工作。通过临床路径和单病种质量管理，对疾病的诊疗全过程进行质量控制及监管，从而逐步认识医疗行为合理性及必要性，不断推动基层医疗质量持续改进，使规范化基层临床诊疗行为从普及化到普遍化。

2．7 院内康复的实施

医生给前来就诊的患者建立健康档案。将患者的病情、治疗状况一一记录在案。方便患者再次就诊时可以迅速掌握病情，更准确、快速的确定医疗方案。在建立健康档案时，很重要的一个环节是记录患者的家庭住址和有效联系方式。以便于医生回访和三级预防的督促、指导。

2．8 院外康复的延续

在可能条件下基层乡村医生进行入户走访和初步筛查，建立高危人群健康档案，并且根据发病可能性设定健康档案的不同关注级。以便于回访的有效进行和对高危人群进行有效的防治指导。并通过定期回访，保证院外康复的有效实施和正确延续。

3 结果

经过以上措施2014年发病3 h内本地区患者就诊率为20%，好转率为95%，进展型脑梗死为8%，短暂性脑缺血发展成脑梗死者为9%。超早期阿替普酶静脉溶栓例数为5例。

通过脑血管病三级预防实践，可知只有做好一级预防，才能远离脑血管病;只有做好二、三级预防才能战胜脑血管病。

4 讨论

我国急性脑血管病，发病率高、患病率高、病死率高、后遗症率(致残率)高、并发症率高、复发率高等六高严重威胁着民众健康利益［3］，所以应重视脑血管病的预防工作。脑血管病三级预防己被我国列为其治疗原则之中。

一级预防是指只有脑血管病危险因素但尚未发病，针对危险因素采取措施以预防或推迟脑血管病发生。

二级预防是指当患者出现脑血管病先兆或早期表现时，力争早期诊治，尽可能逆转病情或防止病情进展，防止残疾发生，并最大限度地预防复发。

三级预防是指对已发生较重的不可逆性脑血管病患者，采取一切必要的治疗和康复措施，降低病死率和致残率;对于遗留后遗症的患者，应通过长期的康复训练指导等措施，减轻其残疾程度，逐渐提高患者的生存质量和生活质量，同时做好预防复发的工作。

基层脑血管病三级预防的措施包括:a)增强民众的健康意识。帮助脑血管病患者掌握健康知识，树立健康理念，引导民众将健康作为生活的常态和追求，建立健康的行为习惯和生活方式，减少危险因素。b)建立多层辐射管理体制。配合常规的电视宣传、报纸宣传，在现代社会引入网络宣传、手机宣传，建立全方位综合宣传手段。例如，政府可以和医院全力合作，将脑血管病的高危人群和患者的联系方式录入电脑系统，医院医生通过电脑有针对性的为患者和高危人群发送脑血管病三级预防的相关贴士;从政府角度统筹安排基层医院和乡镇诊疗机构之间的互动、互助和交流，有效制定双向转诊计划和对口支援计划。并且敦促计划的有效、有序执行，使医疗部门之间的交流保持通畅，使交流行为落到实处。c)加强基层医院自身建设和医疗队伍素质建设。基于脑血管病的常见性和多发性，医院应当设立脑血管专科，组建脑血管病专业诊疗团队。基层医院应当配备相关专业病检设备及专业的操作人员，例如:头颅核磁共振检查设备及操作人员、脑血管造影检查设备及操作人员等;有关部门和基层医院应当鼓励医生去脑血管病著名的上级权威医院学习、深造，同时打通乡村医生和基层医院医生之间的交流、学习渠道，定时、常时设立脑血管病三级预防的课堂讲座，为基层医院医生下乡诊疗，制定出完整实施计划，并将计划兑现落实。

随着社会文明不断进步，人们的健康意识不断增强，通过健康生活方式的引导，人们的患病可能性不断降低，患者本人在自己做好三级预防的同时也会自觉自愿的以自身经历告诫人们脑血管病对个人、家庭、社会的危害，从而实现其社会责任感。

［1］ 卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会．中国卒中宣言［J］．中国现代神经疾病杂志，2012，12(4):369．

［2］ 中华医学会神经病学分会脑血管病学组，急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组．中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2010)［J］．中华神经科杂志，2010，43(2):146-153．

［3］ 石 敏，魏江磊．缺血性脑卒中的三级预防网络建设［J］．中国中医急症，2011，20(2):222-224．