细钢丝、微型板内固定治疗掌指骨斜形、螺旋形骨折的比较观察

刘继敏

掌指骨骨折在手创伤中十分常见，采取何种手术方式才能更有效减轻患者痛苦，减少感染，缩短治疗时间，减少并发症发生。尤其是斜行、螺旋形骨折采用克氏针内固定治疗效果不尽如人意，笔者选择60例掌指骨斜形、螺旋形骨折患者分别采用细钢丝、微型钢板进行内固定，并进行比较，细钢丝内固定得到满意效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机抽取我院在1998年至2014年收治的掌指骨斜形、螺旋形骨折60例作为本次研究的对象，年龄18～55岁，身体健康，均为外伤引起，依据手术方式不同分为观察组与对照组，每组30例。观察组采用细钢丝内固定，其中男28例(掌骨20例，指骨8例)，女2例(均为掌骨);年龄20～55岁。对照组采用微型钢板内固定，其中男27例(掌骨20例，指骨7例)，女3例(掌骨2例，指骨1例);年龄21～52岁，平均年龄(33±2)岁。2组一般资料有均衡性。

1.2 手术方法

1.2.1 观察组:采用细钢丝内固定。臂丛麻醉或局部麻后，上止血带，从手背侧或指的侧方切口进入，切口长约1.5 cm，显露骨折端(注意保护背伸肌腱)，不需要将骨折端与软组织剥离，清除血凝块及嵌入的软组织，0.9%氯化钠溶液冲洗，复位，选用大、小合适的圆针，带4号线，将钢丝对折，用线固定钢丝中点，以骨折端中点逆行进针(针尾在前)紧贴骨面将细钢丝牵引到对侧，然后将细钢丝拧紧，如果斜面较长，可用2条细钢丝保持适当间距固定，术后不用石膏外固定;开放性骨折先彻底清创，用碘伏液浸泡5 min，再用0.9%氯化钠溶液冲洗，方法同闭合骨折，术后不用石膏外固定。

1.2.2 对照组:微型钢板内固定。采用臂丛麻醉，上止血带，从手背侧或指侧方切口进入，切口长3～4 cm，显露骨折端，清除血凝块及嵌入的软组织，剥离骨折端周围的软组织，复位，依据骨折部位选合适的微型板，电钻打孔，选长度合适的螺钉旋入，将微型板固定于骨折端;开放性骨折，先清创缝合，然后二期手术，手术同闭合性骨折，术后石膏外固定。

1.3 术中观察及术后处理 观察手术期间各项指标，术后第2、5天换药，应用3～5 d抗生素。手术3 d后开始关节被动微动训练，待疼痛症状减轻后开始主动功能锻炼;对照组4周后去石膏，进行功能锻炼。

1.4 观察指标 观察2组手术时间、术中出血量、手术材料费、愈合时间，手功能情况采用中华医学会手外科学会 TAM 评分［1］。

1.5 统计学分析计量资料以表示，采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术期间各项指标情况 2组手术时间、术中出血量和手术材料费比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

>表1 2组患者的手术期间相关指标对比n=30，±s

>表1 2组患者的手术期间相关指标对比n=30，±s

注:与观察组比较，*P＜0.05

组别 手术时间(min) 术中出血量(ml) 手术材料费(元)观察组 30±10 10±510±5对照组 60±20 50±10* 2 000±500*

2.2 2组愈合时间对比 2组患者在术后均进行随访观察，观察组随访3～5个月，对照组随访观察4～12个月。对骨折愈合时间、功能恢复情况及伤口感染情况进行统计观察，骨折愈合时间为内固定后至X线显示骨性愈合功能评定;通过对表2中总结整理的数据进行分析对比可以发现，观察组愈合时间相对短，延迟愈合发生率为0%，对照组愈合时间较长，延迟愈合发生率为10%(P＜0.05)。见表2。

表2 2组患者的愈合时间情况对比 n=30，例(%)

2.3 2组疗效对比 观察组患者功能的总优良率明显高于对照组(P＜0.05)。见表3。

表3 2组患者的治疗效果对比 n=30，例(%)

3 讨论

手是劳动器官，也是重要的感情表达和语言辅助器官，在社会交往中扮演及其重要的角色，因而伤后对外观和功能恢复期望同样强烈。由于手部结构精密，手部活动灵活，动作精细复杂，故目前国内外学者都倾向于这样一种观点:前臂以远的骨折均可视为关节内骨折，即治疗需达到解剖复位、稳定可靠的固定和早期功能锻炼［2-4］，以满足高标准的手功能恢复，处理不当可能造成手部功能障碍，影响患者生活质量。

近年来微型接骨板螺钉在手部骨折治疗中的使用，使手部骨折的治疗效果明显提高［5］。目前对于掌指骨骨折多采用微型钢板。微型钢板内固定治疗掌骨骨折固定牢固，有效防止骨折端旋转，骨折端能得到较好复位和坚强内固定，可不用或减少石膏外固定时间，术后能够早期功能锻炼，减少因长期固定而形成的关节并发症［6］;应用微型板内固定治疗掌骨骨折较克什针固定骨折更具生物力学优势，有利于骨折尽早愈合［7］;有学者研究，解剖板优良率为90.9%，克氏针为71.4%，故板﹑针比较，在术后关节功能恢复、骨折愈合时间及术后感染预防方面都具有明显优势，是首选［8］，应用微型钢板作内固定物已被广大医务工作者认可。

这些报道多就手足骨折总体范围进行比较，而未考虑不同阶段掌指骨局部解剖特点及骨折部位、类型等因素，作者这种比较方式过于笼统，以此得出结论指导临床应用不一定妥当［9］。微型钢板并不是对所有骨折类型都具有优势，对于骨干、干骺端斜行或螺旋性骨折及关节内骨折依据具体情况，可单独采用螺钉内固定，尽量修复关节囊及韧带［10］。本人采用细钢丝内固定掌指骨斜形、螺旋形骨折与微型钢板内固定比较有绝对优势:(1)从价格方面:解剖板价格昂贵，而细钢丝成本费用1元不到。(2)从麻醉要求:应用解剖板内固定取内固定物时必须在臂丛麻醉下操作，而用细钢丝做内固定物，尤其在基层医院麻醉条件差时，可以应用局部麻醉。(3)器械要求:用解剖板需要电钻、螺丝刀，各种型号钢板及合适的螺丝钉，而细钢丝只需要常规器械和一条长20 cm左右细钢丝足以。(4)手术切口:解剖板较长，约 3～4 cm，而细钢丝切口1.5 cm，愈后不影响手部美观。(5)对血运的影响:应用解剖板作内固定物，不但手术切口长，手术暴露视野较大、需剥离骨折远近端周围软组织，操作复杂，对软组织损伤较大，影响骨折端的血运，对骨折的愈合有一定的影响［11］;而应用细钢丝固定，只需显露骨折端，不需剥离周围软组织，损伤小，对血运影响小，更利于骨折愈合。(6)操作过程:由于掌、指骨较小，术中应尽量减少对骨折断端血运的破坏，避免反复钻孔和攻丝，因此要求医生具有一定的手术技巧［12］。手术时间相对较长，细钢丝操作简单，对基本功要求不高，手术时间短，减少术中污染的机会。(7)复位及牢固程度:解剖板内固定由于螺丝钉螺纹浅，牢固程度稍差，操作复杂，X线片往往显示有0.5～1 mm的骨折线，用细钢丝固定，骨折端不但完全解剖复位，并且骨折面之间产生较大压力，骨折端接触紧密，利于骨折端愈合。(8)砸、挤压导致掌指骨骨折后，手很快肿胀，手术应用解剖板做内固定物缝合时张力相对较大，手部软组织少，引起局部皮肤张力性坏死，暴露钢板，造成感染;对于开放性骨折，皮肤伤口常有不同程度的缺损，不能提供良好的皮肤覆盖，在此情况下勉强应用微型钢板内固定，必将增加伤口缝合的张力，术后伤口一旦发生坏死，感染将导致钢板外露，不但影响伤口和骨折的愈合，甚至造成骨折不愈合或骨髓炎等严重并发症;伤口污染，微型钢板内固定螺钉需进入髓腔，提高了骨髓炎的风险。一旦伤口、切口感染须取出钢板，导致手术失败。细钢丝内固定，对骨折端产生较大压力，因此控制骨髓腔内渗血，减少术后手部肿胀，并且应用细钢丝内固定，内固定物不进入髓腔，即便伤口皮肤坏死钢丝暴露或伤口感染，通过抗炎，局部换药即可，不需取出内固定。(9)微型钢板内固定缺点:对干骺端位置的骨折，需要切开关节囊，其表面的伸指肌腱在电钻操作过程中极易损伤，导致关节功能受影响;螺丝钉可能干扰肌腱滑动，或皮下有异物突起［13］。钢板的存在对手的动力装置或多或少地会有一定影响［14］。微型钢板仍然存在着感染、骨折延迟愈合，内固定松动、周围肌腱损伤损伤等并发症［15］。(10)功能锻炼:解剖板术后1月去石膏功能锻炼;用细钢丝内固定，不用石膏外固定，术后1周即可主动功能锻炼，增加血液循环，减少因长期固定而形成的关节僵硬，肌腱粘连等并发症。愈合时间:通过2组随访发现，细钢丝组较解剖板组愈合时间缩短，无延迟愈合现象。并发症:细钢丝内固定无功能障碍，在30例解剖板内固定中，其中3例出现关节功能障碍，优良率90%。

当然每一种手术方法不是万能的，在掌指骨横断骨折手术时，细钢丝与解剖板无可比性。具体手术方法应依据骨折类型及骨折部位灵活应用。

综上所述，细钢丝内固定治疗掌指骨斜形、螺旋形骨折符合解剖复位、稳定可靠的内固定和早期功能锻炼，并且对血运影响小，切口小，不影响手部美观，与解剖板比较具有经济、实用、操作简单、固定牢固、愈合快，并发症少等优点。达到了理想的治疗效果。值得临床推广。

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6 田伟主编.实用骨科学.第1版.北京:人民卫生出版社，2008.475.

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10 朱晓波.微型钢板内固定治疗指骨骨折192例观察.中国临床医药研究杂志，2007，173:15-16.

11 张长江，王明君，朱明生，等.可吸收棒内固定治疗多发跖骨骨折.中国骨与关节损伤杂志，2005，20:210.

12 崔晓虎，王宏亮.微型钢板内固定治疗掌指骨骨折疗效观察.基层医学论坛，2011，15:500-501.

13 田伟主编.实用骨科学.第1版.人民卫生出版社，2008.616.

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15 齐学思，姬树青.微型钢板内固定治疗掌骨骨折.实用骨科杂志，2007，5:291-292.