多囊卵巢综合征研究进展
2015-04-03李兴艳陈林兴
李兴艳,鲁 晴,陈林兴
(1.云南中医学院2012级硕士研究生,云南 昆明650051;2.云南中医学院,云南 昆明650051)
多囊卵巢综合征研究进展
李兴艳1,鲁 晴1,陈林兴2
(1.云南中医学院2012级硕士研究生,云南 昆明650051;2.云南中医学院,云南 昆明650051)
多囊卵巢综合征(简称PCOS)是青春期及育龄期女性最常见的内分泌紊乱性疾病,在育龄妇女中的发病率为5%~10%,占无排卵性不孕的75%,占不孕患者的30%~40%,是无排卵性不孕症最重要的原因之一,且有逐年增高的趋势[1,2]。以月经稀发或闭经、不孕、肥胖、多毛、阴道不规则出血、双侧卵巢呈多囊样增大为主要表现,或可出现秃发、声音低沉、喉结增大,发生黑棘皮病。本病属中医“闭经”、“月经不调”、“不孕”、“癥瘕”等范畴[3]。
1 发病机理
1.1 中医病因病机
肖承悰认为肾虚痰瘀为PCOS的主要病机,肾虚为本,痰瘀为标。肾阴不足,致肝失疏泄,肝郁气滞,冲任瘀阻,胞宫蓄溢失常;肾阳不足,致脾失健运,痰湿内生;肾气不足,运血无力,瘀滞冲任、胞脉、胞络,痰瘀搏结,日久成癥,形成卵巢多囊样改变[4]。魏绍斌认为核心病机是肾虚痰湿夹瘀,肾虚为本,痰瘀为标,因虚致实、因实致虚,肾虚、痰湿、血瘀互为因果,反复缠绵难愈[5]。褚玉霞认为病因病机为脾肾阳虚为本,气滞湿阻、痰瘀互结为标[6]。刘瑞芬认为痰瘀互结是发病关键,痰湿积聚影响脾的运化功能,以致后天水谷不足,先天肾精无以资助,由实致虚,虚实夹杂,故痰瘀互结兼脾肾两虚是本病的基本病机之一[7]。刘宇新认为肾阳不足是关键,肾阳气不足,不能蒸腾体内多余的水液,聚湿生痰,而导致多囊卵巢综合征的发生,此外还与冲任失调有密切的关系[8]。丁启后认为该病病因是肾脾虚亏,阴阳失调,气血不和为本;痰湿壅滞,肝郁血瘀,痰瘀内阻为标[9]。周仲瑛认为本病病位在胞宫,涉及肾、脾、肝脏,肾虚、脾虚为本,痰湿、瘀血、湿热阻滞胞宫,肝郁为标,其中,痰瘀互结是其重要病理环节[10]。蔡小荪认为,排卵功能障碍的基本原因是肾精不足导致卵子难以发育和成熟,又与痰湿血瘀阻碍冲任和胞脉密切相关[11]。汤昆华认为主要涉及肝、脾、肾三脏功能失调,并有痰湿、瘀血为患,使肾-天癸-冲任调节功能紊乱而致病,其中肝肾不足、气血亏虚为本,气滞血瘀、痰湿内阻为标[12]。
1.2 西医发病因素
遗传因素、环境心理因素、高雄激素血症、内分泌因素、高胰岛素血症、胰岛素抵抗、肥胖、慢性炎症、肾上腺皮质机能异常和卵泡闭锁调节机制异常等[13,14]。
2 中医治疗
辨证论治。王翠霞等[15]自拟补肾化痰方治疗多囊卵巢综合征肾虚痰瘀型58例,药用菟丝子、淫羊藿、苍术、当归、川芎、穿山甲、香附、枳壳等。每日1剂,水煎取汁200mL,每次100mL,分2次口服,经期不停药,3个月为一疗程,治疗1~2个疗程。月经来潮3天监测血清性激素(每3个月复查1次)。结果显示血清黄体生成素(LH)、睾酮(T)、LH/FSH均较治疗前下降(P<0.05);卵巢体积较治疗前变小(P<0.05),优势卵泡形成较治疗前明显增加(P<0.05),月经恢复者占86.2%,11例不孕症患者中有5例在治疗期间妊娠。陈宇等[16]自拟化瘀通络方治疗多囊卵巢综合征血瘀阻络型39例。药用白芍25g、川芎15g、鹿角霜20g、柴胡15g、茯苓15g、蒲黄10g、五灵脂10g、乳香6g、没药6g、水蛭6g、三七10g(研末冲服)。水煎煮200mL,早晚各1次,连续服药1个月为一疗程,经期停服,共观察6个疗程。治疗后39例闭经中有31例月经来潮,总有效率79.48%。35例B超显示“多滤泡样改变”中有21例
显示卵巢恢复正常大小,总有效率60.0%。27例体重指数(BMI)大于等于25中有12例转为BMI小于25,总有效率44.4%。23例T升高者有12例转为正常,总有效率52.2%。32例口服葡萄糖耐量试验(OGTT)异常者有18例转为正常,总有效率56.3%。傅捷等[17]用加减苁蓉菟丝子丸治疗PCOS肾虚肝郁证56例,药用菟丝子30g、覆盆子15g、肉苁蓉15g、熟地20g、当归10g、枸杞子10g、桑寄生10g、焦艾叶6g、白芍10g、柴胡10g、郁金10g、牛膝15g。雌激素低者加黄精20g、紫河车15g、鹿角胶15g,兼血瘀者加丹参30g、刘寄奴15g,雄激素高或痤疮多者加龙胆草15g、生石膏20g(先煎),溢乳、高催乳素(PRL)者加炒麦芽60g,肝郁化火者加丹皮10g、栀子10g,纳差者加焦三仙30g、莱菔子15g。每日1剂,水煎服,每次150mL,日2次,连续服药6个月,如服药期间妊娠则停止服药。结果32例月经稀发者中23例恢复规律月经周期,16例BBT双相、8例妊娠。17例闭经者中7例月经来潮,3例BBT双相、1例妊娠。4例不规则出血者均恢复规律月经,BBT双相,2例妊娠。不孕18例中,妊娠11例,妊娠率61.1%。
人工周期治疗。倪晓容等[18]用中药补肾活血调周法治疗PCOS78例,基本方即补肾活血促排汤,药用肉苁蓉12g、红花12g、山茱萸12g、菟丝子12g、柴胡9g、熟地黄10g、三棱9g、当归9g等。①经后期补肾填精:基本方去肉苁蓉、柴胡、红花,加白芍10g、生地黄12g、墨旱莲15g、枸杞子9g等;②排卵前温阳补肾、理气活血,用基本方;③排卵后补肾温阳:基本方去柴胡、红花,加紫河车3g、覆盆子12g、生地黄10g等;④经前期活血通经:基本方去菟丝子、肉苁蓉、柴胡、山茱萸,加刘寄奴15g、川芎10g、赤芍10g等。克罗米芬组口服克罗米芬,月经第5天开始服,50mg,每日1次,连续5天。两组均以3个月经周期后复查。3个月后中药组总有效率83.33%,克罗米芬组总有效率63.04%,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。中药组总排卵率60.25%,克罗米芬组总排卵率91.30%,中药组低于克罗米芬组(P<0.05)。王利红[19]用补肾化痰调周法治疗50例PCOS肾虚痰湿型患者,月经后期治以滋肾填精、化痰利湿为主,药用丹参、赤芍、山茱萸、怀牛膝、炙鳖甲、续断等;排卵期以补肾活血、化痰利湿为主,药用丹参、赤芍、山茱萸、茯苓、续断、制苍术等;月经前期以温肾助阳、健脾化痰为主,药用丹参、赤芍、白芍、续断、茯苓等;经期以活血调经、化痰祛湿为主,药用苍术、香附、赤芍、泽兰、益母草等。治疗后,周期行经率63.6%,恢复排卵率50.0%,治疗期间或停药半年内妊振率72.0%。
经方验方治疗。赵彩霞[20]用温肾散瘀汤治疗PCOS33例,治疗后LH、FSH、LH/FSH及T水平均较治疗前有显著降低(P<0.05),总有效率93.94%,随访1年妊娠18例(54.55%)。宋倩等[21]用补肾化瘀逐痰法治疗PCOS80例,3个月为一疗程,每月复查超声及生化指标。结果生化激素水平检测,服药后最少1个月,最多6个月,激素水平恢复正常,服药2~6个月,超声图像显示阴性。总有效率100%,治愈率90%。刘芦屏[22]用苍附导痰汤加减为主治疗PCOS25例,3个月为一疗程,结果15例月经稀发患者中9例恢复正常月经量、其中2例受孕成功,6例闭经患者中4例月经来潮,4例阴道不规则出血者全部恢复正常,治愈率为68%;治疗后大多患者体重有所下降,且体重下降与月经恢复成正比。
针灸、针药结合治疗。李晨等[23]治疗多囊卵巢综合征30例,主穴取关元、中极、大赫、阴陵泉、三阴交,痰湿阻滞型加曲池、中脘、丰隆,针用泻法;脾肾气虚型加脾俞、肾俞、太白、太溪,针用补法;肝郁气滞型加内关、期门、蠡沟,针用泻法。未闭经者于月经周期第6天开始针刺,每日1次,15天为一疗程,月经周期第13~15天加用电针治疗。闭经者先口服安宫黄体酮10mg,每日1次,连服5天,于撤退性出血后第6天开始针灸治疗。治疗2个疗程后显效24例,总有效率93.3%。李彦俐等[24]将60例抵抗多囊卵巢综合征患者随机分为治疗组和对照组各30例,两组均用克罗米芬(CC)和注射人绒毛膜促性腺激素(HCG)、二至天癸方治疗。治疗组配合针刺治疗,在B超提示卵泡直径到14mm后取关元、中极、子宫、三阴交(双侧)针刺,卵泡直径到18mm后每日1次,连续3天。结果治疗组注射HCG当日LH较对照组高,子宫内膜厚度、排卵率均高于对照组。
3 西医治疗
赵薇[25]应用达英-35治疗78例PCOS不孕患者,结果显示患者体内循环血中游离FSH、LH、T浓度明显降低(P<0.05),双侧卵巢体积减小(P<0.05),卵泡数量减少(P<0.05),纠正了PCOS患者的内分泌紊乱,并为建立周期性卵泡发育及促排卵做好准备。姜兰[26]以二甲双胍联合达英-35治疗PCOS患者55例,结果治疗前后的空腹胰岛素、稳态模型的胰岛素抵抗指数、黄体生成激素及睾酮比较差异有统计学意义(P<0.05)。辛俊英等[27]用吡格列酮联合克罗米芬治疗PCOS,妊娠率24.52%,同时可阻碍PCOS患者雄激素向雌激素化,降低体内雄激素水平,更有助于受孕。程亚辉等[28]采用吡格列酮联合克罗米芬治疗具有胰岛素抵抗的PCOS患者80例,随机分为对照组和治疗组各40例,对照组患者采用吡格列酮单独用药治疗,自月经周期开始第1天开始服用,每天15mg,连续服用3个月;治疗组患者采用吡格列酮联合克罗米芬治疗,月经周期开始第1天口服吡格列酮,每天15mg,连续用药3个月,并在月经第5天开始加用克罗米芬,每天50mg,连服5天。治疗3个月后,治疗组总有效率(95%)明显高于对照组总有效率(90%),两组间比较差异有统计学意义(P<0.05);治疗后两组FSH、LH、T、空腹胰岛素(FINS)水平均较治疗前明显降低,差异比较有统计学意义(P<0.01);治疗组治疗后FSH、LH、T、FINS 水平明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。
4 中西医结合治疗
胡华玲等[29]用中药加克罗米芬(CC)治疗PCOS所致不孕症患者,其疗效优于单用CC的治疗,且周期排卵率高达90.48%,总妊娠率85.71%。刘会芹等[30]用补肾益肝汤加针刺、CC、HCG治疗PCOS所致的月经不调48例,结果月经恢复正常情况95.8%。杨萍[31]治疗PCOS70例,从月经周期第5天开始,服用克罗米芬胶囊每天50mg,连服5天,同时监测基础体温及B超监测卵泡发育,当卵泡发育到直径1.7~2.2cm时加HCG、5000U肌注,诱发排卵。配合中药治疗,月经初期以温肾化痰、健脾祛湿、调理冲任,用苍术导痰丸加减;排卵期行气活血,促排卵;排卵后以温肾养肝、调补冲任、补阴益精,用毓麟珠加减;总有效率89.5%。白红艳[32]用中西医结合治疗PCOS94例,予达英-35、二甲双胍、黄连素等,并根据性激素水平决定是否用促排卵药,促排卵予CC或来曲唑。中药治疗于月经周期第5天服用补肾健脾药。结果排卵率89.36%,妊娠率29.79%。匡丽君等[33]用克罗米芬联合中药人工周期治疗PCOS不孕症35例,用达英-35调经治疗3个月,孕前预处理,第4个月开始用克罗米芬行常规治疗,月经期第5天起用克罗米芬
50mg,每天1次,连服5天。加用中药人工周期,自月经周期第5天开始服促卵泡汤7剂、促排卵汤4剂、促黄体汤8剂。结果痊愈21例,显效7例,有效5例,无效2例,总有效率94.29%,受孕25例、受孕率71.43%。朱太彩[34]用苍附导痰汤加醋酸环丙孕酮片治疗PCOS18例,治疗后显效11例,有效6例,无效1例,总有效率94.4%。李绥珍[35]单用二甲双胍和二甲双胍加中药自拟补肾调经育子汤治疗PCOS患者,结果不论在排卵率,还是妊娠率,联合用药都明显优于单独用药(P<0.01)。
5 小 结
近年来,西医主要用促排卵、降低血雄激素水平、降低LH水平、改善胰岛素抵抗等改善症状,临床应用时要严格掌握适应症和禁忌症,但易产生药物抵抗、卵巢过度刺激等不良反应,且停药后易复发。中医治疗能不同程度的改善症状、重建正常月经周期、提高受孕率,但治疗周期长。中西医结合治疗能调整下丘脑-垂体-性腺轴的功能,改善生殖内分泌的失衡状态,调整能量失衡和性腺功能,使症状得到改善,受孕率提高,还可减少不良反应,缩短治疗周期。
[1] 李秀钧.胰岛素抵抗综合征[M].北京:人民卫生出版社,2001:168-189.
[2] 莫有敏,杨菁.二甲双胍联合克罗米芬治疗多囊卵巢综合征有效性的Meta分析[J].武汉大学学报(医学版),2013,34(1):99-104.
[3] 王艳清,时燕萍.多囊卵巢综合征中医病机探讨[J].辽宁中医药大学学报,2012,14(2):107-108.
[4] 张保娣,刘雁峰,郭锐利,等.肖承悰教授治疗肾虚痰瘀型多囊卵巢综合征68例[J].环球中医药,2011,4(5):389-391.
[5] 张佳丽,田静,魏绍斌.魏绍斌教授从肾虚痰瘀论治肥胖型多囊卵巢综合征[J].现代中医药,2014,34(4):7-9.
[6] 原会娟,谢文娟.褚玉霞教授治疗多囊卵巢综合征经验[J].中医学报,2011,26(11):1301-1302.
[7] 柳艾霞,刘瑞芬.刘瑞芬教授治疗多囊卵巢综合征临证经验[J].深圳中西医结合杂志,2011,21(2):113-114.
[8] 刘欣,刘宇新.刘宇新教授治疗多囊卵巢综合征治法特点经验总结[J].辽宁中医药大学学报,2012,14(5):172-173.
[9] 丁丽仙.名老中医丁启后诊治多囊卵巢综合征的经验介绍[J].贵阳中医学院学报,2013,35(3):1-2.
[10] 陈彦乐,王旭.周仲瑛辨治多囊卵巢综合征经验[J].中医杂志,2012,53(19):1635-1637.
[11] 许华云,付金荣.蔡小荪治疗多囊卵巢综合征不孕症的临床经验[J].辽宁中医杂志,2012,39(8):1466-1467.
[12] 许家莹,汤昆华.汤昆华辨治多囊卵巢综合征经验[J].中国中医药信息杂志,2011,18(11):90-91.
[13] 郑若姮,丁彩飞.多囊卵巢综合征发病机制研究新进展[J].国际生殖健康/计划生育杂志,2011,30(5):394-396,419.
[14] 李艳梅,王乃辉,张学红.多囊卵巢综合征发病机制的研究现状[J].医学综述,2011,17(17):2674-2676,2688.
[15] 王翠霞,陈莹.补肾化痰方治疗多囊卵巢综合征58例[J].中国中医药现代远程教育,2011,9(1):177-178.
[16] 陈宇,詹庆虹,赵家祥.自拟化瘀通络方治疗多囊卵巢综合征39例[J].中医药临床杂志,2012,24(7):675-676.
[17] 傅捷,夏阳.加减苁蓉菟丝子丸治疗轻体重型多囊卵巢综合征56例[J].四川中医,2011,29(11):90-91.
[18] 倪晓容,徐莲薇,孙卓君,等.补肾活血调周法治疗多囊卵巢综合征的临床观察[J].四川中医,2012,30(7):102-103.
[19] 王利红.补肾化痰调周法治疗肾虚痰湿型多囊卵巢综合征50例[J].实用中医内科杂志,2012,26(13):88-90.
[20] 赵彩霞.温肾散瘀汤治疗多囊卵巢综合征33例[J].河南中医,2013,33(7):1123-1124.
[21] 宋倩,施亚平.补肾化瘀逐痰法治疗多囊卵巢综合征[J].中医药学报,2012,40(4):109-110.
[22] 刘芦屏.苍附导痰汤治疗肥胖型多囊卵巢综合征的效果探讨[J].中医临床研究,2012,4(8):122.
[23] 李晨,张松柏.针刺治疗多囊卵巢综合征30例临床观察[J].北京中医药,2011,30(2):128-130.
[24] 李彦俐,连方,王瑞霞,等.针刺联合中西药治疗枸橼酸氯米芬抵抗多囊卵巢综合征30例疗效观察[J].河北中医,2011,33(2):244-246.
[25] 赵薇.78例达英-35治疗多囊卵巢综合征不孕的临床疗效观察[J].中国妇幼保健,2012,27(16):2485-2487.
[26] 姜兰.二甲双胍联合达英-35治疗多囊卵巢综合征55例临床分析[J].中外医疗,2012,31(16):104.
[27] 辛俊英,辛连芳,白连祥.吡格列酮联合克罗米酚促进多囊卵巢综合症排卵效果分析[J].海南医学院学报,2011,17(12):1679-1680,1683.
[28] 程亚辉,孟焱,黄桂芹,等.吡格列酮联合克罗米芬在有胰岛素抵抗的多囊卵巢综合征治疗中的应用[J].河北医学,2014,20(4):659-662.
[29] 胡华玲,尤昭玲.中西医结合治疗多囊卵巢综合征所致不孕的临床观察[J].中国医学创新,2013,6(17):18-19.
[30] 刘会芹,申文娟,张景莲.中西医结合治疗多囊卵巢综合症致月经失调的临床疗效观察[J].河北医学,2013,19(9):1423-1425.
[31] 杨萍.中西医结合治疗多囊卵巢综合症的疗效观察[J].贵阳中医学院学报,2010,32(5):43-44.
[32] 白红艳.中西医结合治疗多囊卵巢综合症94例[J].求医问药(学术版),2011,9(6):169.
[33] 匡丽君,贺冰.克罗米芬联合中药人工周期治疗多囊卵巢综合征不孕症的疗效分析[J].中医临床研究,2012,4(20):15-16.
[34] 朱太彩.中西医结合治疗多囊卵巢综合症18例[J].光明中医,2013,28(7):1427-1428.
[35] 李绥珍.补肾调经育子汤合二甲双胍治疗多囊卵巢综合征所致不孕36例[J].山西中医,2012,26(6):26-27.
R271.917.16
A
1004-2814(2015)03-0265-03
2014-12-04
陈林兴