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多囊卵巢综合征研究进展

2015-04-03李兴艳陈林兴

实用中医药杂志 2015年3期
关键词:罗米芬肾虚月经

李兴艳,鲁 晴,陈林兴

(1.云南中医学院2012级硕士研究生,云南 昆明650051;2.云南中医学院,云南 昆明650051)

多囊卵巢综合征研究进展

李兴艳1,鲁 晴1,陈林兴2

(1.云南中医学院2012级硕士研究生,云南 昆明650051;2.云南中医学院,云南 昆明650051)

多囊卵巢综合征(简称PCOS)是青春期及育龄期女性最常见的内分泌紊乱性疾病,在育龄妇女中的发病率为5%~10%,占无排卵性不孕的75%,占不孕患者的30%~40%,是无排卵性不孕症最重要的原因之一,且有逐年增高的趋势[1,2]。以月经稀发或闭经、不孕、肥胖、多毛、阴道不规则出血、双侧卵巢呈多囊样增大为主要表现,或可出现秃发、声音低沉、喉结增大,发生黑棘皮病。本病属中医“闭经”、“月经不调”、“不孕”、“癥瘕”等范畴[3]。

1 发病机理

1.1 中医病因病机

肖承悰认为肾虚痰瘀为PCOS的主要病机,肾虚为本,痰瘀为标。肾阴不足,致肝失疏泄,肝郁气滞,冲任瘀阻,胞宫蓄溢失常;肾阳不足,致脾失健运,痰湿内生;肾气不足,运血无力,瘀滞冲任、胞脉、胞络,痰瘀搏结,日久成癥,形成卵巢多囊样改变[4]。魏绍斌认为核心病机是肾虚痰湿夹瘀,肾虚为本,痰瘀为标,因虚致实、因实致虚,肾虚、痰湿、血瘀互为因果,反复缠绵难愈[5]。褚玉霞认为病因病机为脾肾阳虚为本,气滞湿阻、痰瘀互结为标[6]。刘瑞芬认为痰瘀互结是发病关键,痰湿积聚影响脾的运化功能,以致后天水谷不足,先天肾精无以资助,由实致虚,虚实夹杂,故痰瘀互结兼脾肾两虚是本病的基本病机之一[7]。刘宇新认为肾阳不足是关键,肾阳气不足,不能蒸腾体内多余的水液,聚湿生痰,而导致多囊卵巢综合征的发生,此外还与冲任失调有密切的关系[8]。丁启后认为该病病因是肾脾虚亏,阴阳失调,气血不和为本;痰湿壅滞,肝郁血瘀,痰瘀内阻为标[9]。周仲瑛认为本病病位在胞宫,涉及肾、脾、肝脏,肾虚、脾虚为本,痰湿、瘀血、湿热阻滞胞宫,肝郁为标,其中,痰瘀互结是其重要病理环节[10]。蔡小荪认为,排卵功能障碍的基本原因是肾精不足导致卵子难以发育和成熟,又与痰湿血瘀阻碍冲任和胞脉密切相关[11]。汤昆华认为主要涉及肝、脾、肾三脏功能失调,并有痰湿、瘀血为患,使肾-天癸-冲任调节功能紊乱而致病,其中肝肾不足、气血亏虚为本,气滞血瘀、痰湿内阻为标[12]。

1.2 西医发病因素

遗传因素、环境心理因素、高雄激素血症、内分泌因素、高胰岛素血症、胰岛素抵抗、肥胖、慢性炎症、肾上腺皮质机能异常和卵泡闭锁调节机制异常等[13,14]。

2 中医治疗

辨证论治。王翠霞等[15]自拟补肾化痰方治疗多囊卵巢综合征肾虚痰瘀型58例,药用菟丝子、淫羊藿、苍术、当归、川芎、穿山甲、香附、枳壳等。每日1剂,水煎取汁200mL,每次100mL,分2次口服,经期不停药,3个月为一疗程,治疗1~2个疗程。月经来潮3天监测血清性激素(每3个月复查1次)。结果显示血清黄体生成素(LH)、睾酮(T)、LH/FSH均较治疗前下降(P<0.05);卵巢体积较治疗前变小(P<0.05),优势卵泡形成较治疗前明显增加(P<0.05),月经恢复者占86.2%,11例不孕症患者中有5例在治疗期间妊娠。陈宇等[16]自拟化瘀通络方治疗多囊卵巢综合征血瘀阻络型39例。药用白芍25g、川芎15g、鹿角霜20g、柴胡15g、茯苓15g、蒲黄10g、五灵脂10g、乳香6g、没药6g、水蛭6g、三七10g(研末冲服)。水煎煮200mL,早晚各1次,连续服药1个月为一疗程,经期停服,共观察6个疗程。治疗后39例闭经中有31例月经来潮,总有效率79.48%。35例B超显示“多滤泡样改变”中有21例

显示卵巢恢复正常大小,总有效率60.0%。27例体重指数(BMI)大于等于25中有12例转为BMI小于25,总有效率44.4%。23例T升高者有12例转为正常,总有效率52.2%。32例口服葡萄糖耐量试验(OGTT)异常者有18例转为正常,总有效率56.3%。傅捷等[17]用加减苁蓉菟丝子丸治疗PCOS肾虚肝郁证56例,药用菟丝子30g、覆盆子15g、肉苁蓉15g、熟地20g、当归10g、枸杞子10g、桑寄生10g、焦艾叶6g、白芍10g、柴胡10g、郁金10g、牛膝15g。雌激素低者加黄精20g、紫河车15g、鹿角胶15g,兼血瘀者加丹参30g、刘寄奴15g,雄激素高或痤疮多者加龙胆草15g、生石膏20g(先煎),溢乳、高催乳素(PRL)者加炒麦芽60g,肝郁化火者加丹皮10g、栀子10g,纳差者加焦三仙30g、莱菔子15g。每日1剂,水煎服,每次150mL,日2次,连续服药6个月,如服药期间妊娠则停止服药。结果32例月经稀发者中23例恢复规律月经周期,16例BBT双相、8例妊娠。17例闭经者中7例月经来潮,3例BBT双相、1例妊娠。4例不规则出血者均恢复规律月经,BBT双相,2例妊娠。不孕18例中,妊娠11例,妊娠率61.1%。

人工周期治疗。倪晓容等[18]用中药补肾活血调周法治疗PCOS78例,基本方即补肾活血促排汤,药用肉苁蓉12g、红花12g、山茱萸12g、菟丝子12g、柴胡9g、熟地黄10g、三棱9g、当归9g等。①经后期补肾填精:基本方去肉苁蓉、柴胡、红花,加白芍10g、生地黄12g、墨旱莲15g、枸杞子9g等;②排卵前温阳补肾、理气活血,用基本方;③排卵后补肾温阳:基本方去柴胡、红花,加紫河车3g、覆盆子12g、生地黄10g等;④经前期活血通经:基本方去菟丝子、肉苁蓉、柴胡、山茱萸,加刘寄奴15g、川芎10g、赤芍10g等。克罗米芬组口服克罗米芬,月经第5天开始服,50mg,每日1次,连续5天。两组均以3个月经周期后复查。3个月后中药组总有效率83.33%,克罗米芬组总有效率63.04%,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。中药组总排卵率60.25%,克罗米芬组总排卵率91.30%,中药组低于克罗米芬组(P<0.05)。王利红[19]用补肾化痰调周法治疗50例PCOS肾虚痰湿型患者,月经后期治以滋肾填精、化痰利湿为主,药用丹参、赤芍、山茱萸、怀牛膝、炙鳖甲、续断等;排卵期以补肾活血、化痰利湿为主,药用丹参、赤芍、山茱萸、茯苓、续断、制苍术等;月经前期以温肾助阳、健脾化痰为主,药用丹参、赤芍、白芍、续断、茯苓等;经期以活血调经、化痰祛湿为主,药用苍术、香附、赤芍、泽兰、益母草等。治疗后,周期行经率63.6%,恢复排卵率50.0%,治疗期间或停药半年内妊振率72.0%。

经方验方治疗。赵彩霞[20]用温肾散瘀汤治疗PCOS33例,治疗后LH、FSH、LH/FSH及T水平均较治疗前有显著降低(P<0.05),总有效率93.94%,随访1年妊娠18例(54.55%)。宋倩等[21]用补肾化瘀逐痰法治疗PCOS80例,3个月为一疗程,每月复查超声及生化指标。结果生化激素水平检测,服药后最少1个月,最多6个月,激素水平恢复正常,服药2~6个月,超声图像显示阴性。总有效率100%,治愈率90%。刘芦屏[22]用苍附导痰汤加减为主治疗PCOS25例,3个月为一疗程,结果15例月经稀发患者中9例恢复正常月经量、其中2例受孕成功,6例闭经患者中4例月经来潮,4例阴道不规则出血者全部恢复正常,治愈率为68%;治疗后大多患者体重有所下降,且体重下降与月经恢复成正比。

针灸、针药结合治疗。李晨等[23]治疗多囊卵巢综合征30例,主穴取关元、中极、大赫、阴陵泉、三阴交,痰湿阻滞型加曲池、中脘、丰隆,针用泻法;脾肾气虚型加脾俞、肾俞、太白、太溪,针用补法;肝郁气滞型加内关、期门、蠡沟,针用泻法。未闭经者于月经周期第6天开始针刺,每日1次,15天为一疗程,月经周期第13~15天加用电针治疗。闭经者先口服安宫黄体酮10mg,每日1次,连服5天,于撤退性出血后第6天开始针灸治疗。治疗2个疗程后显效24例,总有效率93.3%。李彦俐等[24]将60例抵抗多囊卵巢综合征患者随机分为治疗组和对照组各30例,两组均用克罗米芬(CC)和注射人绒毛膜促性腺激素(HCG)、二至天癸方治疗。治疗组配合针刺治疗,在B超提示卵泡直径到14mm后取关元、中极、子宫、三阴交(双侧)针刺,卵泡直径到18mm后每日1次,连续3天。结果治疗组注射HCG当日LH较对照组高,子宫内膜厚度、排卵率均高于对照组。

3 西医治疗

赵薇[25]应用达英-35治疗78例PCOS不孕患者,结果显示患者体内循环血中游离FSH、LH、T浓度明显降低(P<0.05),双侧卵巢体积减小(P<0.05),卵泡数量减少(P<0.05),纠正了PCOS患者的内分泌紊乱,并为建立周期性卵泡发育及促排卵做好准备。姜兰[26]以二甲双胍联合达英-35治疗PCOS患者55例,结果治疗前后的空腹胰岛素、稳态模型的胰岛素抵抗指数、黄体生成激素及睾酮比较差异有统计学意义(P<0.05)。辛俊英等[27]用吡格列酮联合克罗米芬治疗PCOS,妊娠率24.52%,同时可阻碍PCOS患者雄激素向雌激素化,降低体内雄激素水平,更有助于受孕。程亚辉等[28]采用吡格列酮联合克罗米芬治疗具有胰岛素抵抗的PCOS患者80例,随机分为对照组和治疗组各40例,对照组患者采用吡格列酮单独用药治疗,自月经周期开始第1天开始服用,每天15mg,连续服用3个月;治疗组患者采用吡格列酮联合克罗米芬治疗,月经周期开始第1天口服吡格列酮,每天15mg,连续用药3个月,并在月经第5天开始加用克罗米芬,每天50mg,连服5天。治疗3个月后,治疗组总有效率(95%)明显高于对照组总有效率(90%),两组间比较差异有统计学意义(P<0.05);治疗后两组FSH、LH、T、空腹胰岛素(FINS)水平均较治疗前明显降低,差异比较有统计学意义(P<0.01);治疗组治疗后FSH、LH、T、FINS 水平明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

4 中西医结合治疗

胡华玲等[29]用中药加克罗米芬(CC)治疗PCOS所致不孕症患者,其疗效优于单用CC的治疗,且周期排卵率高达90.48%,总妊娠率85.71%。刘会芹等[30]用补肾益肝汤加针刺、CC、HCG治疗PCOS所致的月经不调48例,结果月经恢复正常情况95.8%。杨萍[31]治疗PCOS70例,从月经周期第5天开始,服用克罗米芬胶囊每天50mg,连服5天,同时监测基础体温及B超监测卵泡发育,当卵泡发育到直径1.7~2.2cm时加HCG、5000U肌注,诱发排卵。配合中药治疗,月经初期以温肾化痰、健脾祛湿、调理冲任,用苍术导痰丸加减;排卵期行气活血,促排卵;排卵后以温肾养肝、调补冲任、补阴益精,用毓麟珠加减;总有效率89.5%。白红艳[32]用中西医结合治疗PCOS94例,予达英-35、二甲双胍、黄连素等,并根据性激素水平决定是否用促排卵药,促排卵予CC或来曲唑。中药治疗于月经周期第5天服用补肾健脾药。结果排卵率89.36%,妊娠率29.79%。匡丽君等[33]用克罗米芬联合中药人工周期治疗PCOS不孕症35例,用达英-35调经治疗3个月,孕前预处理,第4个月开始用克罗米芬行常规治疗,月经期第5天起用克罗米芬

50mg,每天1次,连服5天。加用中药人工周期,自月经周期第5天开始服促卵泡汤7剂、促排卵汤4剂、促黄体汤8剂。结果痊愈21例,显效7例,有效5例,无效2例,总有效率94.29%,受孕25例、受孕率71.43%。朱太彩[34]用苍附导痰汤加醋酸环丙孕酮片治疗PCOS18例,治疗后显效11例,有效6例,无效1例,总有效率94.4%。李绥珍[35]单用二甲双胍和二甲双胍加中药自拟补肾调经育子汤治疗PCOS患者,结果不论在排卵率,还是妊娠率,联合用药都明显优于单独用药(P<0.01)。

5 小 结

近年来,西医主要用促排卵、降低血雄激素水平、降低LH水平、改善胰岛素抵抗等改善症状,临床应用时要严格掌握适应症和禁忌症,但易产生药物抵抗、卵巢过度刺激等不良反应,且停药后易复发。中医治疗能不同程度的改善症状、重建正常月经周期、提高受孕率,但治疗周期长。中西医结合治疗能调整下丘脑-垂体-性腺轴的功能,改善生殖内分泌的失衡状态,调整能量失衡和性腺功能,使症状得到改善,受孕率提高,还可减少不良反应,缩短治疗周期。

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R271.917.16

A

1004-2814(2015)03-0265-03

2014-12-04

陈林兴

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