五脏辨失眠，肺首当其要

曾凡玉 吴华堂 湖南中医药大学(长沙 410007 )

五脏辨失眠，肺首当其要

曾凡玉 吴华堂△湖南中医药大学(长沙 410007 )

目的：探讨导致失眠的脏腑定位与核心环节。方法：根据中医理论对失眠的见解以及本人在临床过程中对失眠患者的观察。结果：从“肺”对卫气营血生成与运行上的影响，以及所导致的情志失常均提示“肺”在寤寐的过程中扮演着一个至关重要的作用。

根据2012年中华医学会神经病学分会睡眠障碍组专家参照相关失眠诊疗领域研究进展资料，形成《中国成人失眠诊断和治疗指南》，其中提到：失眠是指患者对睡眠时间和(或)质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验。主要表现为入睡困难(入睡时间超过30min)、睡眠维持障碍(整夜觉醒次数≥2次)、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少(通常<6h)，同时伴有日间功能障碍。失眠按病因可划分为原发性和继发性两类。原发性失眠通常缺少明确病因，或在排除可能引起失眠的病因后仍遗留失眠症状，主要包括心理生理性失眠、特发性失眠和主观性失眠3种类型。继发性失眠包括由于躯体疾病、精神障碍、药物滥用等引起的失眠，以及与睡眠呼吸紊乱、睡眠运动障碍等相关的失眠，一般找到并消除继发性失眠的影响因素后，睡眠可恢复正常，然而也存在一些病患虽然存在继发性因素可循，然而随着失眠时间延长，若影响因素久久不能祛除，亦可转变成原发性失眠。

治病求本是中医防病治病的主导思想，其两个主要特点是整体观念与辨证论治，因证立法，随法方出，据方论治，故辨证是治病的前提，而辨证方法主要包括八纲、病性、脏腑、六经、卫气营血、三焦及经络辨证等。纵观近些年各学者对失眠所做的研究，多从脏腑辨证出发，以“心”为主，涉及“肝胆”、“脾胃”、“肾”，然从“肺”辨证的很少。根据第二版《中医内科学》，将不寐的证型主要分为肝火扰心、痰热扰心、心脾两虚、心肾不交、心胆气虚证[1]。其中每一证型都没离开一个“心”字，故《灵枢·邪客》曰：心者，五脏六腑之大主，精神之所舍也，其藏坚固，邪弗能容也。容之则伤心，心伤则神去，神去则死矣。明确提出人的精神意识活动虽分属五脏，但以心为主宰，故心者，君主之官，神明出焉。与此同时，“肝”、“脾”、“肾”三脏亦分别与“心”同时被提及，相对来说，放到次要位置，然“肺”的地位完全被“忽略”了。

根据流行病学调查，目前我国失眠者达120～140万人次，失眠率达10%～20%，女性57%，男性43%，年龄31～50占51%，51～60岁占15%，60岁以上占18%；干部、经理、管理阶层占35%，技工及下岗人员占30%，退休人员占13%[2]。从调查可以看出，大多集中在社会压力较大的人群之中，此生活阶段是情绪最复杂的阶段，每日存在的思虑与担忧最为突出，只要是经历过失眠的人都知道，一旦失眠，不知不觉就会进入恶性循环，愈想睡，愈加不得眠，直到一定程度，多数人会选择睡前服用1～2粒以上阿普唑仑片剂或地西泮片剂，然而随着使用时间的延长，耐药性不断增加，促使使用剂量不断增加，而随着剂量的增加，镇静催眠药的副作用亦不断增多，比如嗜睡、乏力、头晕、甚至共济失调[3]，而且一旦停药病情再次回到原点，甚至加重。然而临床上，有时采用安慰剂效应，尝试给1粒与镇静催眠药外观类似的维生素片剂，亦能起到一定效果。由此可见，失眠的形成、变化与患者的心理状态密切相关，即中医问病因所重视的情志因素。然而笔者认为情志因素并不能仅仅放在一个病因的位置，它是贯穿于失眠整个发病过程，或者说是病情发生、发展的必经阶段，尤其表现在入睡困难上。对于一个长期失眠的病人来说，每天临睡前基本都在能否正常入睡的忧虑中度过。《素问·阴阳应象大论》曰：人有五脏化气，以生喜怒悲忧恐……其在脏为肺，在志为忧，忧伤肺，喜胜忧，寒胜热。《素问·至真要大论》：诸气贲郁，皆属于肺。故而可知，情志过急，必伤本脏，“忧”根据中医五行归属于“肺”，过忧则伤肺，致使肺气不足或闭塞不行，而肺之气机失常又表现出或加重情志的变化，故《灵枢·本神》曰：忧愁者，气闭塞而不行。《素问·举痛论》曰：悲则心系急，肺布叶举，而上焦不通，荣卫不散，热气在中，故气消矣。由此可知，肺之运行正常与否对于失眠的脏腑辨证发挥着重要的作用。

再者，根据阴阳五行制约原理，早晨三至五点属十二时辰中的寅时，此时肝经旺盛，如果按正常五行平衡原理，为保证肝经正常功能，利用肺在五行属金，性肃降，主制节的作用，去节制肝木，以防太过，所以说在正常情况下，寅时肝气旺时，肺金制节功能强健，肝受承制，则“阴平阳秘，精神乃制”，自然安睡，不会发生入睡后再度惊醒，难以复睡的现象[4]。

《灵枢·营卫生会》曰：人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端。卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止。《灵枢·口问》曰：卫气昼日行于阳，夜半行于阴，阴者主夜，夜者卧；阳气尽，阴气盛，则目瞑，阴气尽而阳气盛，则寤矣。由此可知，营卫的生成与运行决定着人的寤寐交替，然营卫的生成与输布与五脏密切相关。其中心者，君主之官，神明出焉，只有心气充沛，营气及血液才能在脉管中正常运行；肾者，乃先天之本，五脏之阳非此不能发，五脏之阴非此不能滋；脾者，后天之本，气血生化之源；肝者，主疏泄，调节全身之气血，而肺者，乃相傅之官，宣发肃降，朝百脉，主治节，是卫气营血生成与运行的主要场所，从此看出营卫的生成与运行与肺有着直接的关系，而其他脏相对是间接的关系，故而人之寤寐与肺之功能正常与否密切相关。若肺气不足，或邪阻肺络，均导致卫气营血生成减少或者运行失常，不能完善昼夜寤寐的变化，卫气既不能行于阳，故白天疲惫乏力，时时欲睡，而卫气不能行于阴，故夜间忧虑不能睡。故《灵枢·口问》：黄帝曰：老人之不夜瞑者，何其使然？岐伯答曰：老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五藏之气相博，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。故而，肺在保持正常睡眠的本源上发挥至关重要的作用。

孔令娟在“从肺论治失眠”中提到：用枸杞捣烂贴在太渊穴上，治疗过度悲伤所致失眠，按摩尺泽穴不仅能泄肺热，同时，亦能改善此种睡眠。他指出太渊是手太阴肺经的原穴，即肺中元气聚集最多的地方，也就是说，肺气都是从此穴源源不断的流出抵达全身各处的，所以外贴此穴能治疗肺气不足的失眠[5]。

本文通过情志变化、阴阳五行平衡理论、卫气营血运行来证实肺脏与失眠的关系，揭示了肺脏是失眠发生、发展过程的一个中心环节，但此处并不否认其他脏腑对本病的相关影响，但值得提出的是肺在失眠的临床治疗过程中绝对有着一个不可忽略的地位。

[1] 周仲英.中医内科学[M].第7版.北京：中国中医药出版社，2007：148-150.

[2] 许 良.中医睡眠医学的现状与发展趋势[J].中医文献杂志，2005，23(2)：55-56.

[3] 彦 鸿，张 蕊.左匹克隆治疗失眠60例疗效观察[J].陕西医学杂志，2012，41(9)：1259-1260.

[4] 王大洲.阴虚肺燥型失眠症浅析[J].陕西中医，2010，31(11)：1567-1568.

[5] 孔令娟，杜英杰，翟冰峰.从肺论治失眠[J].北方药学，2011，08(1)：74.

(收稿2014-09-10；修回2014-10-12)

失眠症/中医药疗法 肺

R256.23

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.01.034

△通讯作者，湖南中医药大学第一附属医院(长沙 410007)