妊娠合并再生障碍性贫血的分娩方式与临床护理

2015-04-03万艳,刁秀凤,姚芸等

实用临床医药杂志 2015年16期

万艳, 刁秀凤, 姚芸, 李丽

(江苏省泰兴市人民医院产科, 江苏泰兴, 225400)

关键词:妊娠; 贫血; 再生障碍性; 分娩方式; 护理

再生障碍性贫血(AA)简称再生障碍，是由多种原因引起的骨髓造血干细胞缺陷、造血微循环损伤以及免疫机制改变，导致骨髓造血功能衰竭出现全血细胞减少为主要表现的一种严重的血液疾病，而妊娠可使再障病情恶化[1]。只有给予及时的治疗、采取合理有效的护理才能使患者顺利渡过妊娠、分娩、产褥期3大难关[2]。本研究回顾性分析本院产科收治入院的32例妊娠合并再生障碍性贫血患者的资料，现将临床监测及护理体会报道如下。

1临床资料

本院产科2003年1月—2012年12月共收治入院38866例孕产妇，其中有32例合并再生障碍性贫血，占同期分娩总数的0.82‰。32例孕妇年龄20～39周岁，平均25岁；初产妇29例，经产妇3例；26例孕前已确诊再障，病程3～10年，6例妊娠期发病；2例呈急性型，30例为慢性型。实验室检查示，30例骨髓穿刺检查示增生低下或增生不良，血液检查全部异常，血红蛋白最低为22 g/L, 细胞最少为1.4×108/L, 血小板最少为161.4×109。

32例再生障碍性贫血孕妇中，中期引产14例，产后出血2例，其中1例达1 300 mL; 18例妊娠至晚期，经阴道分娩13例(平均产后出血量为360 mL)、剖宫产5例(平均出血量为520 mL), 剖宫产者产后出血量显著高于阴道分娩者，差异有统计学意义(P<0.05)。18例妊娠至晚期的产妇中，1例产妇系经产妇，未接受产前检查，孕35周并发重度妊高征、心衰急诊入院，对症治疗24 h后心衰仍无法控制而行剖宫产术，术后心衰加重抢救无效死亡。围产儿死亡2例(1例死胎，1例于出生后2 h死亡)，此3例均为妊娠期发生再障。

2护理

2.1　病情监测

由于妊娠可使再障病情加重，患者入院后应绝对卧床休息，严密观察生命体征、出血情况、水肿程度、血象及骨髓象的变化，如病情严重，经治疗后难以继续维持妊娠者，应果断终止妊娠。

2.2　心理护理

妊娠合并再障常常会给孕妇带来很大的心理压力，护理人员应主动关心患者，加强宣教并进行针对性的心理指导，一方面讲解疾病及分娩相关知识，使患者了解妊娠分娩的危险，另一方面告知患者医护人员定会尽责尽力保护其母婴平安，并列举成功病例，以增强患者安全感。将积极的心理支持贯穿于整个住院期间，帮助患者保持良好的身心状态，积极配合医护人员进行各种治疗及护理措施，顺利度过中期妊娠，争取晚期妊娠，适时终止妊娠[3]。

2.3　分娩期过程中的护理

关于再障孕妇分娩方式的选择，应以阴道分娩为主，尽量减少手术分娩，除非有产科指征。产前给予输新鲜血，可输成分血，使患者Hb>80 g/L，血小板计数在(30～50)×109/L, 临产后给予广谱抗生素预防感染，作好输血准备，适当使用宫缩剂，以加强产力，适时缩短第二产程，避免产妇过度屏气增加腹压，造成颅内出血[4]。第三产程应使产妇保持情绪稳定，为预防产后出血，除给予缩宫素加强宫缩外，还应安慰产妇，告知产妇临产后出现的征象，产后出血与产妇的情绪具有相关性，嘱其不要过分激动，保持情绪平稳，从而预防产后出血的发生[5]。

2.4　剖宫产术的监护

对有手术指征的患者，按医嘱进行术前准备，本组共剖宫产5例，术前均给予间歇多次输新鲜血和成分血以及一般营养制剂支持疗法，并做好心理护理，减轻患者对手术的恐惧感。术后严密观察生命指征、腹部切口、宫缩、阴道恶露等情况，给予缩宫素及抗生素静脉滴注，加强子宫收缩，以防发生产后出血及感染。

2.5　产褥期处理

密切观察患者病情变化，密切观察有无阴道流血以及特殊的主诉症状出现，注意有无齿龈、皮肤、黏膜、消化道及泌尿道等出血，发现异常立即汇报医生进行及时处理。保持会阴、口腔、皮肤清洁，预防感染。

2.6　新生儿监护

注意保暖，必要时置暖箱进行观察护理[6]，根据需要给予低流量间歇吸氧，并预防感染和出血，降低新生儿病死率。

3讨论

妊娠合并再障在产科领域比较罕见，中国国内报道妊娠合并再障占分娩总数0.3‰～0.8‰[7], 本研究占同期分娩总数的0.82‰，与报道基本相符。妊娠合并再障临床以贫血、出血、感染为主要表现[8]，一经确诊，如不能给予及时的治疗处理，其并发症可能会给孕妇带来极大的痛苦，甚至危及生命，因此应引起广大医护人员的高度重视。妊娠时，由于母体各系统的变化，可使再障病情加重，使病情恶化[9]。由于妊娠期间血液相对稀释，可使贫血加重，易发生心脏病甚至心衰。由于血小板、白细胞降低而防御功能降低，可引起严重出血如牙龈出血、鼻出血等，常导致呼吸道/泌尿道感染，宫腔内胎盘剥离创面更易发生出血及感染，甚至可引起败血症或脓毒血症，或为致死的主要原因。

在早孕期(<12周)，如血红蛋白<60 g/L, 病情稳定，状态好，孕妇可在严密的监护下继续妊娠。如血红蛋白<40 g/L, 经治疗改善以及妊娠初发病例，应以终止妊娠为宜。对妊娠中晚期的再障孕妇，一定要把好妊娠关，增加产前检查次数，系统监护孕产妇及胎儿宫内发育情况，防止并发症，尤其妊娠晚期是各种并发症的高发阶段，需要保护性隔离[10], 避免患者接触传染源，最好能间隔住院，给予系统全面的监护及治疗。对妊娠合并再障的孕妇也应做好饮食宣教，告知患者及家属食品中营养成分的互补作用，指导孕妇进食富含维生素、铁、钙、磷的食物及优质蛋白质，如新鲜水果、木耳、海带、动物肝脏、牛奶等。

虽然有文献[11]报道，不同分娩方式下的产后出血量无显著差异，但本研究中可见剖宫产产后出血量显著高于阴道分娩，差异有统计学意义(P<0.05)。尚有文献[12]报道，妊娠合并再障患者除非有产科指征，否则应尽量避免行剖宫产术，以防增加损伤、产后出血及感染的机会。本组案例分析显示，妊娠合并再障若无产科指征，其分娩方式的选择应以阴道分娩为主，且分娩时除注意尽量缩短第二产程，第三产程保持情绪平稳外，胎儿娩出后应立即腹部加压沙袋，以防心力衰竭[13]或产后出血的发生。

由于再障患者血小板量的减少和质的异常以及血管脆性和通透性的增加，可发生皮肤、牙龈、鼻、胎盘、消化道及颅脑等部位出血[14]。同时，由于血细胞减少使机体抵抗力下降，故易发生感染。对妊娠合并再障患者进行治疗时应避免肌肉注射，尽量减少静脉穿刺次数，避免多次穿刺后出血和淤血现象，可在静脉输液前先进行抽血化验，并做到“一针见血”[15]。输血时应给予新鲜血输入，以保持凝血因子，注意加强支持治疗，输注血小板、丙种球蛋白等，以纠正贫血状态，增强其抗感染能力。进行各种治疗时严格执行操作规程，加强观察，以免发生输血、输液反应及感染；对皮肤有淤点淤斑者禁止热敷和酒精擦浴，有牙龈出血者忌食坚硬类食物，并禁用牙刷和牙签，刷牙或护理人员做口腔护理时，动作要轻柔，防止由于损伤而引起齿龈出血及继发感染。

参考文献

[1]马庆敏, 吴文静. 妊娠伴再生障碍性贫血的护理[J]. 现代中西医结合杂志, 2009,18(26): 3248.

[2]曹小芳, 李若云, 王兰云.妊娠合并再生障碍性贫血9例护理体会[J]. 蚌埠医学院学报, 2009, 34(10): 943.

[3]卢淑芳. 重型再生障碍性贫血合并晚期妊娠的护理[J]. 国际护理学杂志, 2010, 29(3): 401.

[4]罗莲琴. 妊娠合并再生障碍性贫血患者围产期护理[J]. 健康必读: 中旬刊, 2013, 12(3): 305.

[5]申星, 李翠红. 激励式心理护理在自然分娩第二产程中的应用[J].当代护士: 专科版, 2008, 2(10): 31.

[6]王雪洁.妊娠合并再障性贫血的临床护理[J].健康大视野, 2013, 2(1): 175.

[7]乐杰.妇产科学[M].第7版.北京: 人民卫生出版社, 2008: 156.

[8]胡金莲.妊娠合并再生障碍性贫血1例[J].实用妇产科杂志, 2007, 23(7): 404.

[9]阿美娜阿不都, 白晓丽. 8例妊娠合并再障的护理体会[J].辽宁医学院学报, 2011, 32(4): 368.

[10]方徐生, 张春旭, 郑加霞, 等.妊娠合并再生障碍性贫血48例诊治体会[J].现代诊断与治疗, 2011, 22(3): 172.

[11]鲁菊英, 刘琳.妊娠合并再生障碍性贫血11例临床分析[J].中国妇幼保健, 2005, 20: 552.