服用乙胺丁醇导致视觉损害49例临床分析

黄建业 张苗苗 卢永红

(河南省济源市疾病预防控制中心,河南济源 454650)

服用乙胺丁醇导致视觉损害49例临床分析

黄建业 张苗苗 卢永红

(河南省济源市疾病预防控制中心,河南济源 454650)

目的:探讨乙胺丁醇引起视觉损害的临床特征及其防治措施。方法:回顾性分析2005年到2014年在济源市疾控中心结防所就诊的49例服用乙胺丁醇后引起视觉损害的肺结核患者临床资料及转归。结果:49例患者停用乙胺丁醇后,经对症处理,47例在10～45天视觉症状消失,1例住院治疗4个月后恢复,另外1例出现不可逆性损伤。结论:视觉轻度损伤患者停药后可自行恢复,重症患者需要进行相应治疗,部分患者有可能出现不可逆性损伤,应引起医务人员的注意。

乙胺丁醇;中毒;视神经损伤

我国是全球22个结核病高发国家之一,作为一线抗结核药物的乙胺丁醇(Ethambutol,EMB),在结核病的治疗中广泛应用于肺结核、结核性胸膜炎、其它肺外结核的治疗。然而作为一种化学药物,它的疗效和不良反应是并存的。该药在发挥抗结核的同时,对人的机体,尤其是眼部具有损害作用,甚至是不可逆的,所以应该引起结防人员的警惕。本研究将十年来在济源市就诊的肺结核患者中出现乙胺丁醇眼部损害的患者作一回顾性分析,报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

病例来自2005年1月～2014年12月共10年间在济源市结核病防治门诊的13岁以上可以使用EMB的患者,治疗前详细询问病史,尤其是眼部疾病史、糖尿病史、药物过敏史,治疗中每月复查时详细询问有无不良反应,必要时到专科医院做眼部检查。共计5070例,抗痨治疗前均无眼部症状和视觉损害证据。其中49例发生视觉不同程度的损伤,发生率为0.97%。男性30例,女性19例年龄23-50岁,平均39±7.55岁。

1.2 临床表现

12例表现为视物疲劳、眼酸,20例表现为眼干,14例表现为眼灰,1例表现为色觉异常,2例为无痛性、进行性视力下降,其中之一例多次出现管状视野,持续约5～10 min,之后由内至外自行恢复。症状出现时间为服药后20～135 d,平均40±15.77 d。眼科检查:仅有1例出现视乳头消肿,其余外眼、眼底、眼压正常。

1.3 视觉损害诊断

诊断标准:具备下列条件之一者,有视觉症状并出现在使用EMB之后,色觉异常且无其他原因,Humphrey视野检查有视野缺损或视神经萎缩[1-3]。

排除标准:排除眼球及本身视网膜病变导致的视力下降,包括角膜疾病、白内障、糖尿病视网膜病变;排除其他视神经病变导致的视力下降等。

1.4 治疗及随访

确定出现视觉损害后,立即停用EMB,症状轻者进行密切观察,症状重者到眼科给予营养神经、扩张血管治疗和大剂量维生素治疗。

2 结果

47例在停用EMB后10～45 d症状全部消失;1例经眼科治疗后视力一直保持在0.1以下,无明显后转;另外1例出现进行性视力下降,最后只有光感,在多个医院眼科进行治疗3月症状无好转,转到某省级医院眼科就诊,初期治疗无明显效果。欲进行大剂量激素治疗,治疗前作胸部CT,认为空洞未闭合,不宜使用大剂量激素,建议到结核病专科医院先治疗肺结核,等空洞闭合后再进行激素治疗。患者在结核病专科医院住院期间,需要查痰,患者为了留取合格的痰,因用力咳嗽,导致左侧耳聋。给予硫辛酸、舒血宁、胸二磷胆碱静脉治疗耳聋十余日后,视力和听力同步均有所恢复,继续用药十余日,视力、听力明显好转。出院后继续使用上述药物1月,双眼视力恢复到0.8～1.0,胸部CT病灶基本稳定。

3 讨论

3.1 机理

药物不良反应(Adverse drug reaction,ADR)是指合格的药品在正常用法用量下出现的与用药无关的或意外的有害反应。

EMB作为一线抗结核药品,常与利福平、异烟肼、吡嗪酰胺合用治疗各种肺结核及肺外结核,被认为是安全有效、不良反应发生率较低的重要药物。但是对视觉有一定的损害,而且部分患者会出现不可逆的视力损伤,表现为视力下降、红绿色盲或视野损害等,重者可发生失明[4-6]。发生率一般为0.1%～1%左右[7-10],有些报导高达1%～5%[11]。本组病倒发生率为0.97%。分析各学者统计发生率差别较大的原因可能与轻症患者的诊断标准不一有关,另外,在眼科就诊的都做了相关视力、视野和眼底检查,而结防机构只对症状较重者才进行相关眼科检查,这也是差别较大的主要影响因子。还有进行不良反应关联性评价时,EMB不良反应的特殊性,不可能进行激发试验,也影响结果的统计。

EMB损害视力的机理不明,部分学者认为可能与EMB和二价锌离子(Zn2+)离子的螯合作用有关,EMB和Zn2+螯合后使血清Zn2+离子浓度降低,导致视网膜神经节细胞的线粒体代谢紊乱而致视神经损害,因为眼是人体含锌量较多的器官之一,并且参与维生素A的合成、运输及视色素的合成,影响暗适应;锌与视锥细胞的视紫兰质有关,影响色觉;锌参与眼内蛋白质的生物合成、组织再生和修复影响视神经的轴浆运输和神经功能的传导过程,部分动物实验也证明了上述观点[12-13]。

3.2 治疗

使用EMB过程中一旦出现视觉损害,应该立即停用EMB,给予血管扩张剂如复方丹参、地巴唑、血栓通,神经营养剂如胞二磷胆碱、辅酶A、ATP、及维生素B1、B6、B12治疗;糖皮质激素的使用应该权衡利弊,因为可能结核扩散;定期检查视力、视野、眼底及色觉;在治疗的过程中,结防机构要与眼科进行沟通,并密切配合,以便及时发现视觉损害并给予及时处理,使视觉损害尽快恢复的同时,又不致于导致结核病灶扩散。

3.3 预防

病人和医务人员要高度警惕EMB引起的视神经损害。严格掌握适应症,儿童或者其他不能清楚描述药物性视神经炎症状的人不可使用EMB;并且在保证抗结核疗效的情况下使用最小剂量和最短疗程,用药前教育患者了解药物不良反应;早期发现轻度视觉功能障碍,及时停药;有糖尿病、肾功能不全或者老年患者使用EMB要密切观察病情及视觉检查,个别患者使用时要权衡利弊;一旦发现中重度视觉损伤,及时治疗挽救残存的视功能;预防和治疗EMB中使用Zn2+制剂是否有效,没有临床报道,有待进一步探讨。

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Clinical analysis of 49 patients with ethambutol induced visual impairments

Huang Jian-ye,Zhang Miao-miao,Lu Yong-hong
(Jiyuan Center for Disease Control and Prevention,Henan Jiyuan 454650)

Objective:To analyze the visual impairments caused by ethambutol and discuss the preventions of tuberculosis.Methods:we investigated the clinical features of the visual impairments caused by ethambutol.Results:After withdrawal of ethambutol, among 49 patients,47 patients recovered from visual impairments after symptomatic treatment,1 patient recovered from visual impairments after hospitalized for 4 months,the other case didn’t recover from visual impairments.Conclusions:After withdrawal of ethambutol,medical personnel should pay great attention to the irreversible visual impairment in some patients although mild visual impairment can be spontaneously recovered and even severe visual impairment can be cured after symptomatic treatment.

Ethambutol;Toxic;Optic nerves impairment

2015-8-7)

黄建业,男,副主任医师,主要从事肺结核研究,Email:huangxujie2002@sina.com。