机器人辅助腹腔镜膀胱全切术与回肠原位新膀胱术护理*

何述萍 肖静容 杜光会 李惠玲

(四川省医学科学院·四川省人民医院,四川成都 610072)

机器人辅助腹腔镜膀胱全切术与回肠原位新膀胱术护理*

何述萍 肖静容 杜光会 李惠玲

(四川省医学科学院·四川省人民医院,四川成都 610072)

目的:探讨机器人辅助腹腔镜膀胱全切术与回肠原位新膀胱术护理;减少和避免并发症的发生。方法:对12例膀胱肿瘤患者进行机器人辅助腹腔镜膀胱全切术与回肠原位新膀胱术的术前准备以及术后观察护理。结果:12例患者成功接受手术,术后均末发生并发症,按期出院。结论:机器人辅助膀胱根治性切除术可充分发挥其准确显露和精细重建的优越性。减少对病人的创伤,缩短住院时间,有利于患者的康复。

机器人辅助腹腔镜;膀胱全切术;回肠原位新膀胱术;护理

根治性膀胱全切术+回肠新膀胱术是目前治疗肌层浸润性膀胱癌及对膀胱灌注化疗、免疫治疗耐受的表浅肿瘤的标准手术方案[1]。近年,腹腔镜手术逐渐成为重要的治疗手段。随着医学技术的发展、科技的进步及操作器械的改良,机器人辅助腹腔镜技术在这一领域也逐渐显出独特优势,并逐渐成为国内外的发展趋势。2014年10月至2014年12月我们为12例膀胱肿瘤患者实施机器人辅助腹腔镜膀胱全切术+回肠原位新膀胱术,现护理体会报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 临床资料

本组12例膀胱癌患者,均为男性;37～71岁,平均(57.5± 14.2)岁。其中,首诊患者5例;复发患者7例,5例曾行经尿道手术1次并行膀胱灌注,1例曾行经尿道手术2次并行膀胱灌注,1例曾性开放手术部分切除并行膀胱灌注。膀胱镜检查,肿瘤最大径3.7～8.9 cm,多发肿瘤8例,单发4例;肿瘤位于膀胱底区5例,侧壁4例,前壁2例,顶部1例;活检结果:尿路上皮癌11例,鳞状细胞癌1例。术前影像学检查(IVP/CT/ MRI)提示上尿路无异常。未见膀胱外浸润、盆腔淋巴结及远处转移。术前WHO病理分级:G12例,G25例,G35例,TAM分期:T2aN0M01例,T2b N0M01例,T2b N0M06例,T3N0M05例。

1.2 手术方法

术前患者均行常规检查,有合并症的患者预先进行相应处理。术前3 d开始口服肠道抗生素,并行肠道准备,从低渣、半流过渡至全流饮食,静脉补充营养。术前3 d、2 d晚灌肠,术前1 d禁食,行全肠道灌洗,术日晨留胃肠减压及尿管。

1.3 术前护理方法

1.3.1 饮食护理

术前3天开始进食低渣半流饮食,术前1天进全流无渣饮食。

1.3.2 肠道准备

术前3天开始每晚灌肠1次,术前当天行全肠道灌洗。术晨置胃管。

1.3.3 心理护理

腹腔镜全膀胱切除原位新膀胱术属高难度的重建性手术。因患者及家属对其缺乏认识缺乏,应加强护患沟通。向患者及家属说明手术治疗的重要性及必要性,并向患者及家属讲解机器人辅助全膀胱切除手术具有微创安全效果较好等优点。同时介绍术后可能留置各引流管的时间用途及配合方法。减轻病人焦虑恐惧心理[2]。

1.4 术后护理方法

1.4.1 生命体征监测

患者均为全身麻醉,术后24小时严密监测生命体征变化,术后患者返回病房后,及时向主管医师及麻醉医师了解患者术中情况;持续心电监护,每15～30 min监测血压、脉搏、呼吸1次并详细记录,直至平稳,血氧饱和度维持在95%以上。严密观察患者意识变化,加强病房巡视,术后3 d每天监测电解质和肌酐、尿素氮变化,保持水、电解质平衡,及时补充血容量;准确记录每小时尿量及24 h出入量,直至肠蠕动恢复。

1.4.2 吸氧

术后病人回病房后立即给病人吸氧,加速手术时气腹所注二氧化碳尽快排出,避免因二氧化碳潴留而引起的头痛等不适。1.4.3 疼痛管理

使用镇痛泵病人应注意观察镇痛效果,准确评估切口疼痛程度,分析引起疼痛的原因,必要时增加止痛药物用量。

1.4.4 体位

平卧位头偏向一侧,保持呼吸道通畅,患者麻醉清醒后抬高床头30度,以利呼吸和引流。

1.4.5 引流管护理

1.4.5.1 血浆引流管护理

妥善固定,标识清楚,保持引流通畅,认真观察引流液的颜色及量,每日记录。2-3天引流量减少或者停止可拔除。

1.4.5.2 保留尿管护理

妥善固定,标识清楚,保持引流通畅,每日用生理盐水50 ml低压冲洗4-5次。2-3周左右可拔除。

1.4.5.3 输尿管支架管护理

左右输尿管内支架管接引流袋妥善固定,标识清楚,保持引流通畅,防止松脱、牵拉、扭曲、受压。若发现引流不畅时,可用双手挤捏引流管,取少量生理盐水,用1～2 ml的注射器低压边回抽边冲洗,操作时应该严格无菌操作,防止交叉感染。一般于术后2-3周可拔除。

1.4.5.4 胃管护理

保持胃肠减压有效、通畅。防止胃管扭曲、受压、阻塞等现象。如胃管引流不畅,可用注射器抽取少量生理盐水冲注,或调整胃管插入深度,以保证有效的胃肠减压。密切观察胃液的颜色、量和性状。术后3～4 d,胃肠蠕动功能恢复后,可拔除胃管。置胃管期间每日口腔护理两次。

1.4.5.5 造口护理

造口开放前应及时更换渗湿敷料,以防浸湿皮肤。造口开放后用温盐水热敷造口,每日两次。造口周围皮肤涂油性软膏或者护肤膏,避免周围皮肤被粪便污染。造口开始排便后,应及时用软纸清理,并用温水洗净。避免用力擦拭造成粘膜损伤。造口处伤口愈合时指导病人佩戴造口袋。

1.4.6 饮食指导

置胃管期间暂禁饮食,胃肠功能恢复后可逐渐恢复饮食,先进食米汤,如无腹胀不适可逐渐过渡至稀饭、普食,饮食宜清淡,避免进食刺激性食物,少食多餐。3天左右可进食合理的饮食可以有助于身体的恢复。

1.4.7 新膀胱护理

由于代膀胱的回肠黏膜分泌黏液较多,可因导尿管堵塞而出现漏尿[3]。术后1日起,每日经尿管用无菌生理盐水冲洗新膀胱,冲洗时注意应缓慢低压,将新膀胱内的粘液等吸出,保持新膀胱内的低压状态,以利于新膀胱的愈合。

1.4.8 活动指导

机器人辅助腹腔镜具有切口小、创伤小、并发症少、患者恢复快等特点。应鼓励病人早期下床,一般术后一周左右可帮助病人下床活动。

1.4.9 出院指导

1.4.9.1 排尿功能训练

病人在手术后护士应根据病人情况,适时对病人进行膀胱功能训练。教会病人盆低肌训练方法:站立,双手交叉置于肩上,脚尖分开呈九十度,脚跟内侧与腋窝同宽,用力夹紧。保持5秒钟,然后放松。重复此动作二十次以上。

1.4.9.2 饮食

多饮水,每天2000～3000 ml以上,以保证足够的尿量。戒烟酒,忌辛辣,进食高热量、优质蛋白质、富含维生素、粗纤维易消化食物,增强机体抗病能力。

1.4.9.3 活动

术后1月内避免性生活。鼓励患者参加适宜的锻炼,术后1年内避免摔跤、举重和重体力劳动,身体体力完全恢复后可进行正常活动和工作,但注意劳逸结合,避免经常提举重物。

1.4.9.4 造口自我护理

1.4.9.4.1 观察

指导患者经常注意观察切口处渗液的颜色、量,有大量渗液或渗血,或患者有尿少,尿液浑浊,恶心,胃纳差,造口粘膜异常如瘘口苍白、暗红,及时就诊。

1.4.9.4.2 造瘘口自我护理

回肠代膀胱术后教会患者正确进行造瘘口自我护理及正确使用造口袋:①造口周围经常清洗保持皮肤清洁干燥,用消毒纱布覆盖造口;②教会原位膀胱术进行储尿排尿功能的训练以恢复新膀胱的充盈感觉,即指导患者术后1～2周或遵医嘱留置尿管定时放尿,开始时每储尿50 ml放尿1次,以后逐渐递增储尿容量直至250 ml左右放尿1次;③避免穿紧身衣裤,以免摩擦压迫造口;④教会患者及家属更换造口袋的正确方法。

2 结果

12例手术均获成功,无一例中转开放手术及其他脏器损伤,术后肠道通气进食时间3～6d,平均(4.0±1.5)d。拔除输尿管支架管时间14～28 d,平均(21±7)d,拔除导尿管时间18～28 d,平均(23±5)d。术后住院19～29 d,平均(24±5)d。

3 讨论

膀胱根治性切除术是治疗肌层浸润性膀胱癌的金标准,但该手术复杂、难度大、耗时长、并发症发生率高,临床应用受到一定程度的限制,机器人辅助膀胱根治性切除术可充分发挥其准确显露和精细重建的优越性[4]。术前护理强调医护患三者良好沟通、一是向患者及家属说明手术治疗的重要性及必要性;二是充分说明患者及家属该手术具有微创安全效果较好等优点,三是做好心理疏导争取患者及家属对术后护理措施的积极配合。术后护理强化卧位、饮食、管道护理,减少对病人的创伤,缩短住院时间,有利患者的尽快康复出院;出院健康教育加强功能锻炼及造瘘口自我护理回肠代膀胱术后教会患者正确进行造瘘口自我护理及正确使用造口袋,减轻患者经济上和心理上的负担,促进患者恢复正常生活及工作,延长患者的生命,提高了患者的生存质量。

1 王东,吴慧敏,刘竞,等.机器人辅助腹腔镜膀胱全切术+回肠原位新膀胱术[J].腹腔镜外科杂志,2015,1(20):68-70.

2 刘文杰.30例机器人辅助腹腔镜膀胱全切、回肠膀胱术后造口患者全程护理研究[J].微创泌尿外科杂志,2014,12(3):373-374.

3 孟玉.腹镜下全膀胱切除原位回肠新膀胱术的护理[J].护士进修杂志,2014,29(15):1394-1396.

4 刘竞,邱明星.达芬奇手术机器人辅助腹腔镜技术在泌尿外科的应用[J].实用医院临床杂志,2015,1(12):26-31.

Robot-assisted laparoscopic total cystectomy and orthotopic neobladder surgery and the nursing care*

He Shu-ping,Xiao Jing-rong,Du Guang-hui,Li Hui-ling
(Medical Science Institute and People’Hospital of Sichuan Province,Sichuan Chengdu 610072)

Objective:To probe into the nursing care for robot-assissted laparoscopic total cystectomy and orthotopic neobladder surgery,looking for method to reduce and avoid complications.Methods:Pre-operational preparation and post-surgery nursing care and observation were given to 12 bladder cancer patients who

robot-assissted laparoscopic total cystectomy and orthotopic neobladder surgery.Results:Twelve surgeries were successful and no complication occurred.Patients were discharged on time.Conclusions:Robot-assisted total cystectomy has the advantage of accurate exposure and delicate reconstruction,which can reduce patients’trauma and duration of hospitalization,beneficial to their recovery.

Robot-assisted laparoscope;Total cystectomy;Orthotopic neobladder surgery;Nursing care

2015-7-1)

2015年四川省卫生和计划生育委员会科研课题常规项目(编号:150219)

何述萍,女,主任护师,主要从事护理质量管理、临床护理、护理教学,Email:690587873@qq.com。