张杰主任辨治失眠病症经验拾萃

周雪梅，唐 勇，张晓军

（安徽中医药大学张杰名老中医工作室，安徽 合肥 230038）

张杰主任辨治失眠病症经验拾萃

Experience of Zhang Jie director on insomnia

周雪梅，唐 勇，张晓军

（安徽中医药大学张杰名老中医工作室，安徽 合肥 230038）

失眠是中医内科临床常见的病症之一，具有易反复、难纠正的特点。其病因病机主要为阴血亏虚、不能滋养心神，或痰湿、痰火等邪气扰乱心神，心神失养、心神不安而导致阳不入阴。临证时综合分析，辨证论治。

张杰；失眠；经验

失眠又称“不得卧”“不得眠”“目不瞑”，临床以经常不能获得正常睡眠为主要表现，是一类常见、易反复、难纠正的病症。中医认为其病因病机主要为阴血亏虚不能滋养心神或痰湿、痰火等扰乱心神，致心神失养或心神不安，阳不入阴。张杰主任诊治失眠患者屡治屡效，现总结其治疗失眠的部分典型案例如下。

1 湿浊中阻型

病案：董某，男，42岁。2012年9月23日初诊，患者失眠半月余，每于夜晚入睡困难，白天神情恍惚，记忆力下降，服安神西药效果不明显，今来就诊。刻下患者面色晦暗，脘腹胀满，纳谷不馨，口中黏腻，大便稀溏，舌红苔黄厚腻，脉滑。此为湿浊中阻、胃气不降，以燥湿运脾、行气和胃、化湿除痞为法。处方：炒苍术15 g，厚朴15 g，陈皮10 g，炙甘草10 g，半夏15 g，黄芩15 g，黄连10 g，太子参20 g，干姜15 g，生姜10 g，藿香（后下）10 g，草蔻6 g，浙贝母15 g，石菖蒲10 g。每日1剂，水煎服。连用7剂后复诊，自觉失眠症大减，食欲好转，查舌苔厚腻之象已减。上方加五味子10 g，炒酸枣仁30 g，川芎10 g，茯神30 g，酸甘化阴、养心安神，再进7剂后而愈。

按：《素问·逆调论篇》云“胃不和则卧不安”［1］456，或因伤食积滞或因肝气犯胃而致胃失和降，湿浊中阻，中焦转枢不利，影响阴阳交合造成失眠。此类失眠患者临床常见脘腹胀闷、嗳气吞酸、食少纳差，或恶心、呕吐、胃脘嘈杂等不适，可见舌淡苔厚腻，脉滑，方选平胃散合半夏泻心汤加减。平胃散燥湿运脾、行气和胃，方中以苍术为君药，以其辛香苦温，入中焦能燥湿健脾，使湿去则脾运有权，脾健则湿邪得化；臣以厚朴芳化苦燥，行气除满，且可化湿，与苍术相伍，行气以除湿，燥湿以运脾，使滞气得行，湿浊得去；陈皮为佐，理气和胃、燥湿醒脾，以助苍术、厚朴之力；使以甘草，调和诸药，且能益气健脾和中。半夏泻心汤方以辛温之半夏为君，散结除痞，又善降逆止呕；干姜辛热以温中散寒；黄芩、黄连苦寒以泄热开痞；四味相伍，寒热平调，辛开苦降。然寒热错杂缘于中虚失运，又以太子参甘温益气，以补脾虚，为佐药；合藿香、草蔻、浙贝母、石菖蒲化湿除痞，诸药合用胃气和则神自安。复诊后湿浊之标既去，中焦得运，加五味子、炒酸枣仁、川芎、茯神酸甘化阴、奉养心神以固本。

2 痰火内郁型

医案：余某，男，43岁。2012年9月23日初诊，反复失眠3年，入睡困难、睡后易醒，续睡困难，午休后可见心慌、烦躁，平素工作压力较大，每于压力大时易失眠，伴有焦虑、烦躁、易激动，舌红苔薄黄，脉弦。此为痰火内郁、扰动心神，以理气化痰、通阳镇惊、养阴安神为法。处方：半夏15 g，茯苓、茯神各20 g，陈皮10 g，炙甘草10 g，竹茹10 g，枳实10 g，桂枝15 g，龙牡（先煎）各30 g，炒酸枣仁30 g，五味子10 g，炒白芍15 g，炙远志10 g，柏子仁10 g，丹参20 g，生地15 g。每日1剂，水煎服。连用7剂后，症状减轻，加合欢皮30 g，夜交藤30 g，继服7剂，以巩固疗效。随访后失眠痊愈。

按：《景岳全书·不寐》云“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不寐者多矣”［2］1103。痰热、痰

湿是导致失眠的常见病理产物，痰之为病，随气上下，无处不到，每因脾不健运，嗜食肥甘，聚湿酿痰，痰蕴化而为热，或热邪侵袭入里，灼津烁液，凝结为痰。胆受痰扰，胆怯易惊，扰动心神，阳不入阴致失眠。方选温胆汤理气化痰、清胆除烦，方中半夏辛温，燥湿化痰、和胃止呕；竹茹甘而微寒，清热化痰、除烦止呕。半夏与竹茹相伍，一温一凉，化痰和胃，共奏止呕除烦之功。陈皮辛苦温，理气行滞、燥湿化痰；枳实辛苦微寒，降气导滞、消痰除痞。陈皮与枳实相合，亦为一温一凉，而理气化痰之力增。佐以茯苓健脾渗湿以杜生痰之源，茯神宁心安神。桂甘龙牡汤通阳镇惊收敛，桂枝辛甘温通阳化气，龙骨、牡蛎甘平涩重镇安神。合酸枣仁、远志、柏子仁、五味子、白芍、生地等以养阴安神。复诊痰火扰神已减，加合欢皮、夜交藤宁心安神。

3 阴血亏虚

医案：胡某，女，49岁，2012年10月7日初诊。反复失眠烦躁一年余，伴见多梦、易醒、偶发阵发性面部潮热、潮红，平素焦虑、烦躁、记忆力严重下降、口渴喜饮、头目眩晕，服舒乐安定，睡眠可稍有好转，严重时彻夜不眠，甚为痛苦，舌淡红，苔薄白，脉细涩。此患者肝血不足，不能养心安神，治疗以养阴血、安心神为法。处方：柏子仁15 g，麦冬15 g，生地10 g，当归15 g，桃仁10 g，红花10 g，五味子10 g，茯神30 g，珍珠母（先下）40 g，生龙齿（先下）30 g，酸枣仁（打碎）30 g，熟地15 g，赤芍15 g，党参15 g，桔梗10 g，木香8 g，炒白术10 g。每日1剂，水煎服。连用7剂后复诊，症状有所减轻，入睡较前容易，且烦躁、焦虑等症缓解。继服7剂巩固疗效。

按：《灵枢·营卫生会》云“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五藏之气相搏，其营气衰少，而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑”［3］1584。此患者女性，年七七四十九，其不夜瞑者，是因其营阴衰少，卫阳内伐，阴阳不交，日间阳气不足故无精神，夜间阳不能入阴故不瞑。阴血不足，则神志不安。肝藏血，血舍魂；心藏神，血养心。肝血不足，则魂不守舍；气血不足，心失所养，故失眠多梦、心悸不安。治宜养血以安神，方用天王补心丹汤加减。方中二地入心能养血，入肾能滋阴，滋阴养血，壮水以制虚火；麦冬滋阴清热，酸枣仁、柏子仁养心安神，当归补血润燥，助二地滋阴补血，并养心安神；茯苓、远志养心安神；五味子之酸以敛心气，安心神；桃仁、红花、赤芍活血，合补血药使补而不滞，则心血易生；党参、白术益气以生血，木香醒脾行气，共奏补益阴血与行血之功；珍珠母、龙齿重镇安神；桔梗载药上行以使药力缓留于上部心经。诸药相伍，标本兼治，补中有行，共奏养血安神之效。本方滋阴补血以治本，养心安神以治标，标本兼治，心肾两顾，但以补心治本为主。

4 气血不足

医案：李某，女，30岁，2012年9月30日初诊。反复失眠八个月，八个月前流产一次，此后时有失眠，伴见乏力、头痛、畏寒肢冷、月经量少、苔薄白，脉细无力。以补益气血、养心安神为法。处方：红参10 g，焦白术15 g，生黄芪20 g，当归15 g，炙甘草10 g，茯神30 g，远志10 g，炒枣仁30 g，广木香10 g，桂枝15 g，炒白芍15 g，龙牡（先下）各30 g，川芎15 g，熟地15 g，五味子10 g。每日1剂，水煎服，连服7剂。一周后复诊，失眠、乏力、畏寒等症皆有减轻，继续服用一周以巩固疗效。三诊后上方制成丸药继续服用两个月。

按：张景岳《景岳全书·不寐》提到失眠“有邪者多实证，无邪者多虚证”，无邪是指“思虑劳倦惊恐犹疑，及别无所累而常多不寐者，总属真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳！”“寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐”［2］1102。思虑过度，暗耗心血或因工作、生活原因长期焦虑，或慢性病使气血亏虚，血不养心，心神失倚，而致失眠。治宜益气养血、补心安神，方选归脾汤加味。心藏神而主血，脾主思而统血，脾气亏虚则体倦、食少；心血不足则见惊悸、怔忡、健忘、不寐、盗汗；乏力、头痛、舌质淡，苔薄白，脉细缓均属气血不足之象。上述诸症虽属心脾两虚，却是以脾虚为核心，气血亏虚为基础。脾为营卫气血生化之源，《灵枢·决气》曰载“中焦受气取汁，变化而赤是为血”，故方中以参、芪、术、草大队甘温之品补脾益气以生血，使气血旺而血生；当归、白芍、熟地、川芎补血养心；茯神、酸枣仁、远志宁心安神；龙骨、牡蛎重镇安神；木香辛香而散，理气醒脾，使补而不滞。本方气血并补，但重在补气，气为血之帅，气旺则血自生，血足则心有所养。

5 总 结

失眠是临床常见的、易反复发作的病症之一，中医最早治疗失眠的方剂应是《灵枢·邪客篇》所记载的半夏秫米汤，“其病新发者，覆杯则卧，汗出则已矣，久者，三饮而已也”［3］1962，由半夏、秫米组成，有祛痰和胃、化浊宁神之功，用于湿痰内盛、胃不和则卧不安之失眠。仲景的黄连阿胶鸡子黄汤也是治疗失眠的方药，由黄连、黄芩、芍药、鸡子黄、阿胶组成，《伤寒论》“少阴病，得之二、三日，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”［4］。此外，《金匮要略》的酸枣仁汤，后世《济生方》中治疗心脾两虚证的归脾汤，《世医得效

［1］尤伯坚.黄帝内经集解［M］.天津：天津科学技术出版社，2004.

［2］李志庸.张景岳医学全书［M］.北京：中国中医药出版社，1999.

［3］尤伯坚.黄帝内经集解［M］.天津：天津科学技术出版社，2006.

［4］李培生.伤寒论讲义［M］.上海：上海科学技术出版社，1985：177.方》中治疗阴虚血少的天王补心丹，《医方集解》中治疗心肾不交的交泰丸，《三因极一病证方论》中治疗胆郁痰扰证的温胆汤，《医学心悟》中的安神定志丸均可随证选用。还有，源于《太平惠民和剂局方》的宁志膏，其中的药对酸枣仁配乳香于临床治疗失眠常获良效，认为酸可收引，枣仁能敛神归心、乳香能豁痰达心志；而炒枣仁配五味子是治疗肝血不足、心神失养失眠的有效药对。

（编辑：梁葆朱）

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全国名老中医药专家传承工作室；第五批全国老中医药专家学术经验继承项目

周雪梅，硕士，副教授，E-mail：410761221@qq.com

张杰，教授，主任医师