超声引导下经皮肾穿刺造瘘术在上尿路梗阻性疾病中的应用

2015-04-03葛沈林,李小鑫,鞠建等

实用临床医药杂志 2015年21期

葛沈林1, 李小鑫1, 鞠建2, 朱建1, 王伟1, 解吕中1

(江苏省南通市中医院, 1. 泌尿外科; 2. 超声室, 江苏南通, 226006)

关键词:经皮肾穿刺造瘘; 上尿路梗阻; 超声引导

上尿路梗阻性疾病是泌尿外科常见疾病，由多种原因引起，主要表现为梗阻侧肾积水以及由此导致的局部或全身的临床症状体征，并引起肾功能损害，需及时解除梗阻。2011年7月—2014年5月，本研究先采用B超定位经皮肾穿刺造瘘术处理上尿路梗阻性疾病，再根据病因、梗阻部位及患者恢复情况进一步采取相应的治疗方法，取得了满意的效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

本组共26例患者，男15例，女11例，年龄31～83岁。其中结石性梗阻18例，输尿管狭窄或闭锁4例，晚期肿瘤侵犯压迫至肾积水4例，其中孤立肾3例。总肾功能不全19例。多数患者以患侧腰腹胀痛为主，伴有发热16例，部分患者症状不明显。所有患者均行B超检查，均有不同程度肾积水表现，2例肾积水<1.5 cm, 10例肾积水1.5～3.0 cm，14例肾积水>3.0 cm。

1.2　治疗方法

所有患者均取对侧卧位，采用常规消毒湿巾，利多卡因局麻后，在B-K超声仪引导下，于第11肋间隙或第12肋下腋后线到肩胛旁线之间的区域选择穿刺点，穿刺针行穿刺至积水肾盏后，撤除针芯，见有尿液流出，放入引导导丝，应用筋膜扩张器扩张至F8-12F，沿导丝置入造瘘管并固定，接袋引流。

2结果

26例均在超声引导下穿刺置管成功，手术时间10～30 min，无腹腔脏器及大血管损失，无肾周血肿形成。术后予以抗炎对症支持治疗，待机体状况好转肾功能改善后，8例行输尿管镜下钬激光碎石术，6例行经皮肾镜碎石取石术，5例行肾、输尿管切开取石术， 4例行开放或腹腔镜下肾切除术， 3例未做其他处理。每月定期更换肾造瘘管。最后共23例患者总肾功能恢复正常。

3讨论

上尿路梗阻性疾病(UUTO)临床上比较常见，其病因较多，可由结石、肿瘤、狭窄等导致，常有不同程度的肾积水及肾功能损害，或伴感染积脓，因而及时解除梗阻是临床治疗的关键，对患者的预后非常重要。经皮肾穿刺造瘘术(PCN)是一种暂时或永久性解除尿路梗阻的微创手术，初始部分医生根据CT片，X片等的检查结果及解剖结构特性进行盲穿，对于技术娴熟，经验丰富的医生，成功率也较高，但是也会出现需要多次穿刺才能成功的情况。同时，还会伴有周围脏器损伤，肾包膜下血肿，出血等并发症，后来出现CT、X线引导下的经皮肾穿刺造瘘术，成功率大幅提升，并且大大降低了该技术的操作难度及风险[1]。但是对于周围脏器的损伤及多次穿刺现象没有得到根本解决，并且出现放射损伤、造影剂过敏等，这时超声引导下的经皮肾造瘘术便成为医生的首要选择。

超声引导下经皮肾穿刺造瘘术的优势: ① 超声引导下经皮肾造瘘术由于是在超声的实时监控下，能直观的分清肾脏及周围组织，从而避免对肾及周围组织脏器、大血管的损伤[2-4]; ② 无需造影剂，可以避免造影剂过敏，并且超声没有放射损害; ③ 局麻下可以开展手术，因此患者的适应证得到明显放宽; ④ 设备的小型化，便携性，理论上可以随时随地开展手术，这对于危急重患者的抢救提供了便利而有效的保障; ⑤ 速度快，一般30 min内解决问题; ⑥ 可以利用超声最后探查有无周围血肿及外渗。

本组所有患者均在超声引导下穿刺置管成功，对控制病情及后期的诊疗均取得满意的结果。UUTO常导致患侧肾脏积水和不同程度的肾功能损害。解除梗阻，最大限度地保护和恢复肾功能，是治疗此类疾病的基本原则。肾穿刺造瘘可尽快引流肾积水，及时解除梗阻，保护肾功能，避免对肾脏造成不可逆的损伤[5-7]。所有病例均成功留置肾造瘘管，及时解除了梗阻，本组19例肾功能不全者术后肾功能明显改善。上尿路梗阻合并感染发热时，单纯使用抗生素抗感染效果往往不理想，通过早起行肾造瘘引流，有助于感染的控制。本组有16例肾积水合并感染发热患者，经皮肾穿刺造瘘管引流后，患者体温在1～2 d内降至正常，为下一步治疗创造了条件。有些上尿路梗阻疾病虽然合并感染，不一定有临床症状，但手术的创伤及术中冲洗液的压力等，都可能促进细菌和毒素进入血液，导致术中术后出现严重的感染[8]。因此，早期行肾穿刺造瘘引流，可以降低术中术后发生严重感染的概率，同时也为下一步治疗提供了操作通道[4-5]。本组6例通过Ⅰ期建立的通道，筋膜扩张器扩张至F18-22号，完成经皮肾镜碎石取石术，术中术后无大出血及感染的发生，且结石清除率高，效果满意。本组26例均在局麻下完成肾穿刺造瘘术，手术时间短，无腹腔脏器、胸膜及大血管损失等严重并发症，且患者痛苦少。患者一般情况较差，对于不能耐受手术，或是在膀胱镜、输尿管镜因梗阻严重而留置支架管失败的患者，此时采用该方法为最佳解决途径。

超声引导下经皮肾穿刺造瘘术能快速有效地解除梗阻和控制感染，保护肾功能，同时为下一步的诊断和治疗创造有利条件，且安全性和成功率高，值得临床推广应用。

参考文献

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