1例重症急性胰腺炎患者使用改良的粪便引流装置的护理

李 乐，汤利萍，王 霞

（南昌大学a.研究生院医学部2013级；b.第一附属医院泌尿外科；c.第一附属医院护理部，南昌 330006）

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是临床常见急腹症之一，由多种原因导致胰酶在胰腺内被异常激活，胰腺发生自身消化、出血、水肿或坏死等病变[1]。SAP患者具有病情进展迅速、多脏器受累、并发症多和病死率高的特点[2]。胃肠功能衰竭是SAP最常见的并发症，常发生在其他脏器衰竭之前，是多系统器官功能衰竭（MSOF）的一种局部表现，也是治疗SAP的重点和难点[3]。有研究[4-5]表明，大黄治疗SAP可以明显降低病死率，但会导致暂时性粪便失禁。目前粪便失禁及腹泻的肛周皮肤保护方法很多，如传统的更换中单法、内置式卫生棉条法、导管导泻法和肛门贴造口袋法[6-7]，但这些方法都有优缺点，并不适合所有的患者。为此，笔者对1例SAP患者采用改良的粪便引流装置进行粪便护理，取得了良好的效果。

1 临床资料

患者，男，45岁，因急性重症胰腺炎于2014年9月15日收入南昌大学第一附属医院。患者于2014年9月14日在当地医院就诊，血淀粉酶3 500U·L-1，CT示双肺感染、胆囊增大、胰腺肿胀和腹水。行大黄导泻和抗感染等对症治疗，患者病情无好转，遂来本院就诊，门诊诊断为SAP。入院体检：T 39.5℃，P 112次·min-1，R 33次·min-1，心率（HR）112次·min-1，BP 132／80mmHg（1mmHg=0.133kPa）。患者表情淡漠，躁动。粪便为水样便，导泻粪便流速快，5点钟方向肛袋脱落漏粪便。肛周有重度失禁性皮炎（面积为6cm×6cm），肛周散在分布溃疡（大小为1cm×1cm）且肛门粪便污染严重。血淀粉酶3 630U·L-1。采用大黄和甘油导泻、抗感染等治疗，同时邀请国际伤口造口治疗师（ET）会诊，指导肛门皮肤护理和导泻粪便收集护理。ET会诊建议：1）在治疗患者已发生的重度失禁性皮炎的同时以预防为主，重点是解决患者粪便的收集问题，防止粪便继续污染肛门皮肤。2）肛门皮肤应注重清洁，避免过度擦洗、摩擦（拍打式清洗和敷干）。3）润肤产品填补肛门患处皮肤屏障间的小裂缝。4）肛门患处皮肤使用康惠尔水胶体透明贴（水胶体泛白时更换）。5）采用改良的粪便引流装置收集粪便。6）给予约束带制动。经积极治疗和精心护理，患者的血淀粉酶为16.77U·L-1，肛周重度失禁性皮炎愈合。患者自出院至入院未出现漏粪便和肛门皮肤污染，粪便引流通畅。

2 改良的粪便引流装置制作与使用方法

1）材料与结构。一次性喇叭口型鼻咽通气道（6.5mm，简称鼻咽通气道）1根，奶嘴1个，带负压吸引球的引流袋（1 000mL）1个，经外周中心静脉置管（PICC）透明贴膜2块，纱条2～3条，3M胶带1条。结构主要由两部分组成：导管部分（即鼻咽通气道部分）和引流袋部分。

2）制作方法。①导管部分。取鼻咽通气道1根，将奶嘴奶口剪成圆形孔（孔径大小与鼻咽通气道直径相一致），再将奶嘴经圆形孔从鼻咽通气道顶端（即尖端）套入后反转奶嘴，奶嘴嘴口距鼻咽通气道尾端（即喇叭型端）距离为7～10cm。②引流袋部分。将鼻咽通气道顶端（即尖端）连接带负压吸引球的引流袋，使用PICC透明贴膜将管道连接处进行固定。

3）使用方法。按制作方法完成整个装置连接，并准备好所有需要使用的材料。患者呈左侧卧位，臀下垫一次性中单：①行肛周皮肤清洗→润肤→造口粉→3M液体保护膜→康惠尔水胶体透明贴保护肛周皮肤。②石蜡油润滑鼻咽通气道尾部（喇叭型端）7～10cm，左手分离肛门并固定臀部，右手持鼻咽通气道，将喇叭型端插入肛门7～10cm后再插入2cm，稍微回拔鼻咽通气道，有阻力表示通气管卡在肛门括约肌上方。③调整整个奶嘴，确保奶嘴嘴部置入肛门内，奶嘴基部贴于臀部皮肤。④用纱条围住肛周奶嘴处，将PICC透明贴膜中部剪一与奶嘴基部相同的圆形孔并将其粘贴于皮肤上，达到固定的作用。⑤使用3M胶带将外延管道固定于大腿内侧。⑥将引流袋固定于床旁。⑦遇到粪便堵塞管道时应及时挤压负压吸引球。⑧及时倾倒引流袋粪便。⑨根据实际情况（如水胶体泛白、卷边、脱落和纱条浸渍等）及时更换康惠尔水胶体透明贴、PICC透明贴膜、纱条。

3 讨论

由于患者个体差异大，临床不能绝对化的对患者采取统一的护理方法。该患者采用其他粪便收集方法不宜之处：1）液状粪便对皮肤的刺激性最大[8]，传统的更换中单、便后擦洗的方法会增加皮肤与粪便接触范围和时间及摩擦，不符合失禁性皮炎防治和护理要求[8]，增加护理工作量，污染重症监护病房（ICU）的环境。2）该患者导泻量大、流速快、时间长（30d）且腹压高，内置式卫生棉条法无法高效堵漏，不利于排气，易造成腹胀[9]。3）该患者躁动、导泻时间长，临床上导管法使用的导管有留置气囊导尿管（缺点是对于烦躁不安、不合作的患者导管容易滑脱[10]）、肛管（缺点是在插入肛管的过程中一定程度上增加了患者的痛苦，而且极有可能损伤患者的直肠黏膜[11]）和鼻腔气管导管（缺点是患者活动过多时可能损伤肠黏膜[12]）。4）患者高热、潮湿且已发生重度失禁性皮炎，肛袋法易脱落，也不利于损伤的皮肤修复。

采用改良的粪便引流装置具有以下优点：1）鼻咽通气道材质为聚氯乙烯（PVC），具有柔软性好、回弹性好及价格优廉等优点[13]，因而可以避免对患者敏感的组织造成损伤，并避免使患者产生不舒适感。2）鼻咽通气道管径的生产厂家及型号多，大小可根据实际情况选择。3）鼻咽通气道尾端为喇叭型，可大范围收集肠腔内粪便，同时能内固定于肛门括约肌上方，避免漏粪便。4）奶嘴部分装置能起到嘴部堵漏，奶嘴基底部可作为PICC透明贴膜固定作用的基底。5）PICC透明贴膜能起到固定和保护皮肤免受摩擦、粪便污染的作用。6）负压吸引球能防止堵管，有利于引流通畅。7）1 000mL的引流袋容量大，可避免因过多气体和粪便致爆袋，也减少了频繁换袋、倒粪便次数，减轻护士工作量。8）3M胶带具有超强粘性、透气性好、延展性强、固定牢靠和不易脱落的特点[14]。9）密闭装置可防止气味弥散，保护病房环境。

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