介入栓塞治疗术在颅内微小动脉瘤中的应用

张学君, 于春利

(山东省威海市立医院1. 神经外科;2. 皮肤美容整形科, 山东 威海, 264200)

介入栓塞治疗术在颅内微小动脉瘤中的应用

张学君1, 于春利2

(山东省威海市立医院1. 神经外科;2. 皮肤美容整形科, 山东 威海, 264200)

摘要:目的探讨介入栓塞治疗术治疗颅内微小动脉瘤的可行性与安全性。方法选择23例颅内微小动脉瘤患者为研究对象，相对宽颈动脉瘤患者采用Neuroform支架辅助弹簧圈填塞动脉瘤，窄颈动脉瘤直接采用弹簧圈填塞动脉瘤。观察术后即刻栓塞情况及术中并发症发生情况，出院后6～12个月造影复查，评价介入栓塞治疗疗效。结果所有患者均成功实施弹簧圈栓塞，窄颈动脉瘤完全栓塞率为80.00%(4/5), 次全栓塞率为20.00%(1/5); 宽颈动脉瘤完全栓塞率为11.11%(2/18), 次全栓塞率为72.22%(13/18)，部分栓塞率为16.67%(3/18), 二者比较，差异有统计学意义(P<0.01)。手术相关并发症发生率为13.04%(3/23), 经相应治疗后好转，未遗留明显神经功能障碍。4例患者术后6个月仍有部分残留，但残留部分与术中相比未见增大。结论介入栓塞治疗颅内微小动脉瘤复发率低，安全有效，值得临床应用。

关键词:颅内动脉瘤; 栓塞; 介入治疗; 蛛网膜下腔出血

颅内微小动脉瘤(VSCAs)是指直径<3 mm的颅内囊性小型动脉瘤，主要临床表现为蛛网膜下腔出血、头痛、呕吐、癫痫、意识障碍、精神症状等[1]。目前，手术夹闭动脉瘤颈仍被认为是治疗动脉瘤的有效手段，但存在手术创伤及术中动脉瘤破裂的危险。血管内栓塞治疗以微创、手术风险小、并发症少等优点越来越被患者所接受[2]。由于VSCAs体积微小、相对宽颈等独特的形态特点，血管内栓塞治疗具有一定的挑战性，治疗过程中操作技术水平和治疗材料的选择一直是VSCAs介入治疗上的难点[3]。研究[4]表明，介入栓塞治疗的疗效与动脉瘤颈的大小和高度有关。为进一步探讨介入栓塞治疗颅内微小动脉瘤的技术要点、术前准备、术后处理、术后可能出现的并发症及其处理方法，本研究对23例颅内微小动脉瘤患者的治疗临床经验进行总结，现报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

选择2012年2月—2014年8月威海市立医院收治的23例颅内微小动脉瘤患者为研究对象，所有患者均以头痛、呕吐起病，经CT证实为自发性蛛网膜下腔出血，并行全脑血管造影(DSA)检查，确诊为颅内微小动脉瘤。其中男13例，女10例；年龄37～74岁，平均(53.64±9.68)岁; Hunt-Hess分级，Ⅰ～Ⅱ级19例，Ⅲ～Ⅳ级4例。为明确瘤体位置、动脉瘤体瘤径，所有患者于术前行三维DSA。动脉瘤直径2.0～3.0 mm, 平均(2.39±0.54) mm, 其中瘤体位于颈内动脉前交通动脉段6例，后交通动脉段9例，颈内动脉眼动脉段5例，脉络膜前动脉段2例，大脑中动脉分叉部1例；相对宽颈动脉瘤18例，实施支架辅助栓塞治疗，窄颈动脉瘤5例直接采用弹簧圈填塞。

1.2　方法

所有患者均于入院后1～3 d内在气管插管及全身麻醉状态下行全脑DSA和介入栓塞手术，术前常规肝素化。以Seldinger技术常规经右侧股动脉穿刺，留置6F动脉导管鞘，采用5F造影导管行全脑DSA，明确动脉瘤的部位、大小、形状和方向，并测量动脉瘤和瘤颈大小，根据具体情况选择合适的角度及路径。

相对宽颈动脉瘤采用Neuroform支架辅助弹簧圈填塞动脉瘤。以微导丝引导将支架系统的输送导管送至载瘤动脉，将微导管塑形后送入动脉瘤，固定支架系统的同时回撤微导管，使支架逐渐从输送导管内释放，然后将弹簧圈完全释放送入动脉瘤内，使用超软弹簧圈或水膨胀弹簧圈致密填塞动脉瘤。

窄颈动脉瘤直接采用弹簧圈填塞动脉瘤。微导管塑形后在导丝辅助下送入动脉瘤，使用相应规格的超软弹簧圈或水膨胀弹簧圈致密填塞动脉瘤。

所有患者术前1 d给予抗血小板药物氯吡格雷和拜阿司匹林各300 mg，口服，术后改为氯吡格雷75 mg，连续服用3个月，阿司匹林100 mg，连续服用6个月～1年。术中给予静脉持续泵入尼莫地平，术后继续泵入7～14 d后改为口服尼莫地平片至21 d。

1.3　观察指标

观察术后即刻栓塞情况，术后3 d进行临床症状评价，出院前行头颅CT检查；观察并发症发生情况；出院后6～12个月造影复查，评价介入栓塞治疗疗效。

1.4　评价标准

经三维DSA，动脉瘤不显影或瘤颈显影部分>95%为完全栓塞；瘤体显影部分占80%～95%为次全栓塞；动脉瘤显影部分<80%为部分栓塞。

2结果

2.1　术后即刻栓塞效果

所有患者均成功实施弹簧圈栓塞。窄颈动脉瘤完全栓塞率为80.00%(4/5), 次全栓塞率为20.00%(1/5); 宽颈动脉瘤完全栓塞率为11.11%(2/18), 次全栓塞率为72.22%(13/18), 部分栓塞率为16.67%(3/18), 与窄颈动脉瘤相比，差异有统计学意义(P<0.01)。

2.2　手术相关并发症发生情况

手术相关并发症发生率为13.04%(3/23)。其中，1例在植入支架时动脉瘤破裂出血，经降压及静脉注射鱼精蛋白中和肝素治疗，同时重叠植入第2枚支架后成功止血，患者术后恢复良好，未遗留明显神经功能障碍; 1例术中植入弹簧圈时动脉瘤瘤壁出血，经中和肝素、致密栓塞动脉瘤，术后引流血性脑脊液等治疗后，患者恢复较好，未残留明显神经功能障碍; 1例术中出血严重的血管痉挛，经脱水、血管解痉、引流血性脑脊液等治疗后好转，未遗留并发明显神经功能障碍。

2.3　随访

所有患者均随访6个月以上，未见动脉瘤再破裂，无明显后遗症或并发症。DSA显示3例(13.04%)部分栓塞的宽颈动脉瘤患者及1例(4.35%)次全栓塞的宽颈动脉瘤患者术后6个月，仍有部分残留，但残留部分与术中相比未见增大，其余19例(82.61%)患者均未见动脉瘤复发、残留。

3讨论

颅内动脉瘤是颅内动脉壁的异常膨出，由于瘤体较小，在破裂出血以前难以发现。VSCAs与一般颅内动脉瘤一样，起病隐匿，发病时多表现为自发性蛛网膜下腔出血[5]。VSCAs一旦破裂，约50%的患者会在1个月内死亡，20%的患者因遗留神经功能障碍而生活无法自理[6], 因此，VSCAs的治疗以防止再出血、控制脑动脉痉挛、保护脑部功能为目的，而保守治疗无法治愈，显微外科手术和血管内治疗是主要治疗方法。目前，颅内动脉瘤的介入栓塞治疗已得到广泛的认可，但由于微小动脉瘤的瘤体小、瘤颈宽，治疗上存在极大困难[7]。颅内动脉瘤的介入治疗以3 mm为界，在治疗方式、技术及材料上有较大的区别[8]。

宽颈动脉瘤由于栓塞率低、复发率高，一直是动脉瘤介入栓塞治疗的难点[9]。据报道[10], 窄颈动脉瘤的完全栓塞率约为85%，而宽颈动脉瘤仅为15%左右。有学者[11-13]采用球囊再塑形技术治疗宽颈动脉瘤，提高了栓塞水平。但球囊再塑形对VSCAs进行重建存在降低脑血流量、损伤瘤颈附近载瘤动脉内膜等不足。本研究采用的血管内支架结合弹簧圈技术是近年来治疗宽颈动脉瘤的一种新技术，具有多重优势[14-15]。首先，支架增加了致密栓塞的机会，减小了动脉瘤再通或复发的可能性；其次，支架可作为防护网阻止弹簧圈从瘤腔突入载瘤动脉内，从而降低了载瘤动脉狭窄或闭塞的风险[16-17]; 再次，改变了载瘤动脉的血流动力学，减弱了血流对瘤壁和瘤颈的冲击，减小了动脉瘤破裂出血和复发的可能性；最后，支架还可以为瘤颈出血管内皮的覆盖提供支持。

本研究结果表明，介入栓塞治疗VSCAs是一种微创、安全、有效的治疗方法，能够有效地预防VSCAs再破裂出血，值得临床推广。

参考文献

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Application of interventional embolisation in treatment of intracranial micro-aneurysm

ZHANG Xuejun1, YU Chunli2

(1.DepartmentofNeurosurgery; 2.DepartmentofSkinAestheticandPlastic,Weihai

MunicipalHospital,Weihai,Shandong, 264200)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the feasibility and safety of interventional embolisation in the treatment of intracranial micro-aneurysm. MethodsTwenty-three patients with intracranial micro-aneurysm were selected. Neuroform stent-assisted spring rings were used to fulfill the aneurysm of patients with relevantly wide carotid artery, while the spring rings were directly used in patients with narrow carotid artery. The rate of embolization immediately after operation and intra-operative complications were observed. Six to twelve months after operation, the clinical efficacy of interventional embolisation was evaluated by digital subtraction angiography. ResultsThe spring rings were successfully performed for all the patients. The rates of complete embolism and secondary complete embolism of patients with narrow carotid artery were 80.00% (4/5) and 20.00 (1/5), whereas the rates of complete embolism, secondary complete embolism and partial embolism of patients with wide carotid artery were 11.11% (2/18), 72.22% (13/18) and 16.67% (3/18) respectively (P<0.01). The rate of surgery-associated complications was 13.04% (3/23), which was improved by corresponding treatment without significant disneuria. Six months after operation, 4 patients still had partial residual embolism, but there was no significant difference of residual embolism when compared with that during operation. ConclusionInterventional embolization has advantages of low recurrence rate, safe application and efficiency in treating patients with intracranial micro-aneurysm, so it is worthy of clinical application.

KEYWORDS:intracranial micro-aneurysm; embolism; interventional treatment; subarachnoidal bleeding

基金项目:中国高校医学期刊临床专项资金(11321469)

收稿日期:2014-10-19

中图分类号:R 739.41

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)07-080-03DOI: 10.7619/jcmp.201507023