儿童陈旧性肱桡关节脱位（10余年）报告1例

江苏省张家港市第一人民医院（215600）黄建平 陈国兆 钱辉 刘宗宝

单纯性的外伤桡骨头脱位在临床中并不多见，国内外报道其发生率均处于较低水平[1][2]。笔者近期收治了1名儿童陈旧性肱桡关节脱位患者，并结合前期的临床治疗经验，对陈旧性肱桡关节脱位探讨一些初步认识。

1 病例简介

患儿，女，12岁。因“右肘外伤后畸形10余年”入院。患儿10余年前因不慎跌倒致伤右肘部，于外院行X片检查提示右肱桡关节脱位，行石膏托外固定治疗，近年来患儿游泳时频发右肘关节脱位，于外院就诊，行X线检查提示陈旧性肱桡关节脱位，为进一步诊治来我院就诊。查体：右肘畸形，桡骨头可及异常活动，侧方应力试验（+），局部无异常压痛叩击痛，右肘旋前旋后稍受限，前臂屈伸活动度（0～100°），旋转活动度（旋前60°，旋后50°），手指屈伸活动良好，感觉良好。X片检查：右肱桡关节脱位，桡骨头高出尺骨冠突平面2～3cm。入院诊断：右肘关节外伤后畸形，右肱桡关节陈旧性脱位。入院后在臂丛+静脉麻醉下行右肱桡关节切开松解+桡骨旋转截骨内固定术，术后予伸肘位石膏托固定，术后6周拔出克氏针并拆除石膏托，指导患者合理行肘关节功能锻炼。术后7月住院行桡骨截骨术后内固定取出术。术后随访1年，患者右肘关节采用Mackay临床功能评定[3]功能康复良好（前臂屈伸活动度数0～140°，旋前80°，旋后65°），肘部肌力及握力正常。

2 讨论

解剖：儿童上尺桡关节由桡骨头柱状唇于尺骨的桡骨切迹组成，周围由韧带和关节囊维持其稳定[4]。尺桡关节近端周围韧带中环状韧带、斜形韧带和骨间膜是主要的稳定结构。环状韧带包绕桡骨头并将其维持在尺骨桡侧切迹内的正常位置，并保持桡骨头在正常活动范围内活动[5]。肘关节外侧和内侧副韧带的前臂纤维可以加强环状韧带的作用，其断裂往往导致其他韧带的断裂。方形韧带前后边缘与环状韧带相连，内侧附着于尺骨的桡骨切迹下缘，外侧连接桡骨颈，可加强上尺桡关节，限制前臂外旋和内旋活动。前臂旋前时方形韧带后部纤维紧张，旋后时方形韧带前部纤维紧张，斜形韧带及骨间膜限制前臂外旋[6]。骨间背神经支配前臂伸肌，走形于桡骨颈近端和旋后肌管内[7]。肱桡关节脱位有时可引起骨间背神经损伤。

在临床中，陈旧性肱桡关节脱位多由于基层医生的漏诊以及误诊所造成，只是片面注重表面上的骨折，而忽略了深层意义上的桡骨头脱位等情况[8]。因此，临床诊断时主治医师应该着重观察患者的外伤史，是否有肘部畸形病变以及前臂旋转功能出现受限等情况，必要时应结合X线片以观察肱桡关节盂是否空虚等，在最大程度上避免误诊，以至于延误患者的病情[9]。

儿童陈旧性肱桡关节脱位在临床上并不多见，时间愈久，会严重影响患儿肘关节功能，给临床治疗及患者肘关节功能康复带来极大影响，因此早期的诊断和治疗极其重要和关键。关于肱桡关节脱位的创伤机制问题，至今众说纷纭。Frans氏认为与强烈外旋暴力有关，而Spinner氏则否定前臂旋后位导致了桡骨头脱位等。追究其发病原因可能为受伤体位与暴力大小及方向等因素共同作用的结果，其中，典型体位是伤后患肢上臂后伸，肘部呈微曲或伸展位。此时，手掌会先触地，而躯干以前臂为轴保持旋后倾向[10][11][12]。当受到外力作用时，臂骨间膜会呈现松弛的状态，从而失去了固定桡骨头的生理作用。严重情况下就会使桡骨头撞向尺骨，以造成环状韧带撕裂，导致桡骨头脱位等情形的出现。损伤机制：①直接暴力：来自背侧，作用于肘关节，导致桡骨头向前方脱位。②间接暴力：当伸展的手和弯曲的肘部同时着地的时候，由于肱二头肌收缩，导致桡骨头向前方脱位[13]，若暴力强大，因为尺桡骨间骨间膜的收缩甚至引起尺骨的骨折。

治疗：儿童陈旧性的肱桡关节脱位多采用手术治疗[13]。常见的方法有尺骨截骨延长[14]、桡骨截骨短缩内固定[14]、及环状韧带重建法等[15]。但为防止术后患者旋后功能减弱，本病例患者采用桡骨旋转截骨法[16]，术后患者肘关节屈伸旋转功能康复良好，桡骨头得到了正常的生理刺激和重塑。而且，对于因桡骨头脱位时间太久而造成的桡骨增长，也可起到理想的桡骨头复位效果，同时也克服了因桡骨头过度增长而无法实现复位的问题。另外，尺骨截骨处为松质骨，愈合速度较快，因此无需进行其他形式的内固定操作。临床上对于新鲜的肱桡关节脱位，手法复位是最理想的选择。复位手法也需要依据不同的脱位类型而实施，诸如前外型脱位多由纵向旋前应力造成，复位时应采用拔伸以及回旋挤压加屈肘的手法进行；后侧型脱位可选取先屈后伸的肘位牵引，从肘后外向前进行内推按复位。针对于陈旧性的脱位以及多次手法复位失败的患者，建议采取切开复位的手术疗法。

通过对此病例进行临床分析，笔者认为术后均应将前臂置于旋后位，保持屈肘90度加以固定，有利于肱桡关节的稳定以及损伤组织的修复。这主要是由于保持前臂旋后位时，桡骨头边缘与尺骨关节面接触面积较大，尺桡骨的骨间膜紧张，可使环状韧带与桡骨头结合更为稳定，其实也是遵循“动静结合、筋骨并重”的骨关节损伤治疗法则。再者，固定时间不宜过长，一般为3周左右，在固定期间应鼓励患者行早期功能性锻炼。拆除外固定后要加强肘关节的屈伸与旋转运动，从而有效改善肢体的血液循环，也有利于骨关节的进一步磨造。如遇陈旧性的关节脱位以及关节活动严重受限者，建议增加中药外熨护理以及中医正骨手法按摩，进一步促进疤痕软化和粘连松解，加速肘关节的功能恢复进程。